Dica do autor: Questão que fala um pouco sobre o fluxograma diagnóstico das acidoses metabólicas. Sempre que estivermos diante de uma acidose metabólica, estaremos diante de um quadro em que teremos um pH reduzido (< 7,35) associado a um bicarbonato baixo (< 21). Uma vez identificado esse distúrbio primário, faremos o cálculo de compensação, para entendermos se estamos diante de um distúrbio simples ou um distúrbio misto. O cálculo de compensação da acidose metabólica é pCO2 = HCO3 x 1,5 + 8 +- 2. Aqui veremos se temos ou não uma associação com um distúrbio respiratório, como um acidose respiratória (se um pCO22 acima do esperado) ou uma alcalose respiratória (se um pCO2 abaixo do esperado).

Na maior parte dos distúrbios poderíamos parar a nossa investigação do distúrbio por aí, porém não nas acidoses metabólicas. Nosso próximo passo é entender se estamos diante de uma acidose metabólica com ânion-gap aumentado ou ânion-gap normal (também chamada de hiperclorêmica). Para tal, utilizamos o cálculo: AG = Na – (Cl + HCO3). Após o resultado, devemos corrigir o ânion gap para a albumina. Com esse resultado, conseguimos direcionar o nosso raciocínio etiológico da acidose metabólica. Temos causas típicas de AG aumentado se estiver > 12 (como uremia, hiperlactatemia, cetoacidose diabética) e causas típicas de AG normal (diarreia, acidoses tubulares renais).

Porém, quando temos um caso de acidose metabólica por ânion-gap aumentado, não paramos por aí. Temos que nos perguntar se a queda do bicarbonato se deveu exclusivamente àquela causa, ou se temos outro mecanismo que justifique. Porque a lógica é que tenhamos uma relação proporcional. Para cada ponto de queda no bicarbonato, teríamos que ter um ponto na subida do ânion gap. Se tivermos, por exemplo, um bicarbonato de 5 (caiu 16 pontos), e um ânion gap de 14 (só subiu 2 pontos), significa que não é só o ânion gap que é o responsável por aquela acidose metabólica. Possivelmente temos um componente de acidose metabólica hiperclorêmica associada (como um paciente séptico e diarreico, por exemplo). Ou então, temos um bicarbonato de 16 (caiu 5 pontos), para um ânion gap de 30 (subiu 18 pontos). Esse ânion gap subiu muito para um bicarbonato que caiu pouco, isso significa que entrou bicarbonato de algum canto, sugerindo uma alcalose metabólica associada ao quadro de acidose metabólica por AG aumentado (como um paciente urêmico vomitando repetidamente, por exemplo).

Para calcarmos essa relação de proporcionalidade, utilizaremos o cálculo do Delta/Delta, também chamado de Delta Ânion-Gap, que verifica justamente a proporção de subida do ânion-gap para a queda do bicarbonato. Essa fórmula consiste em:

Ânion gap do paciente – 12 / 24 – Bicarbonato do paciente

Se tivermos um valor entre 1-2 nessa proporção, teremos uma acidose metabólica por ânion-gap aumentado exclusivamente. Se tivermos um resultado 2, significa que temos um ânion gap que subiu muito para um bicarbonato que caiu pouco; temos, portanto entrada de bicarbonato por algum mecanismo – temos uma alcalose metabólica associada a uma acidose metabólica por ânion-gap aumentado.

O Delta/Delta é, portanto, uma equação que é feita sempre que tivermos uma acidose metabólica por ânion-gap aumentado, permitindo verificar se temos associação com uma acidose metabólica hiperclorêmica ou uma alcalose metabólica.

Resposta: Alternativa E.