Dica do autor: Na acidose metabólica o pulo do gato é entender o anion gap (AG): ele é o saldo elétrico que não aparece nas medidas rotineiras e se calcula como Na+ − (Cl− + HCO3−). Quando o AG permanece praticamente normal (ou seja, não há acúmulo de ânions orgânicos), a queda do bicarbonato precisa ser compensada por aumento do cloreto — daí o nome "acidose metabólica hiperclorêmica" ou acidose metabólica com AG normal. As causas típicas são perdas de bicarbonato (por exemplo, diarreia) ou incapacidade renal de reabsorvê-lo/secretá-lo adequadamente (acidose tubular renal, tanto proximal quanto distal). Clinicamente, bata o olho nos eletrólitos: HCO3− baixo, Cl− alto e AG preservado. Já nas acidoses por acúmulo de ácidos orgânicos (lactato, corpos cetônicos, tóxicos como metanol), o AG aumenta porque surgem ânions não mensurados e o cloreto não sobe na mesma proporção. Um alerta prático: hiperalbuminemia ou hipoalbuminemia altera valores de referência do AG, e quadros mistos podem mascarar achados — por isso avalie sempre contexto clínico e delta entre alterações.

Alternativa A: INCORRETA. A acidose láctica, como a que ocorre na sepse, é protótipo de acidose metabólica com aumento do ânion gap: há acúmulo de lactato (ânion orgânico) que diminui o HCO3− sem aumento compensatório do Cl−. Ou seja, não é hiperclorêmica com AG normal.

Alternativa B: INCORRETA. A cetoacidose diabética é também uma acidose de AG elevado (acúmulo de corpos cetônicos). A insuficiência renal crônica/aglomerular tende a causar aumento do AG por retenção de ácidos orgânicos urêmicos. Portanto, essa combinação não descreve uma acidose hiperclorêmica com AG normal.

Alternativa C: INCORRETA. Acidose láctica, cetoacidose diabética e intoxicação por metanol são exemplos clássicos de acidose metabólica com ânion gap aumentado — há acúmulo de ânions orgânicos/toxinas mensuráveis como aumento do AG, não aumento do Cl−.

Alternativa D: CORRETA. Exatamente: diarreia provoca perda intestinal de HCO3− (substituído por Cl− no plasma) e a acidose tubular renal decorre de defeitos na reabsorção de bicarbonato ou na excreção de hidrogênio — ambos resultam em acidose hipocloremicamente compensada pelo aumento do cloreto, mantendo o AG dentro da faixa esperada.

Alternativa E: INCORRETA. A insuficiência renal aguda, isoladamente, tende a provocar acidose com AG aumentado (retenção de ácidos orgânicos); além disso, dizer que a hiperclorêmica ocorre "apenas" na insuficiência renal é falso — as causas clássicas são diarreia e RTA, entre outras (uso excessivo de soluções salinas, desvios urinários, etc.).

Resposta: Alternativa D