Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Os principais fatores de risco para a colelitíase são os famosos 6 F’s: sexo feminino (female), sobrepeso ou obesidade (fat), multípara (fertility), 40 (forty) ou mais anos de idade, caucasiana (Fair), história familiar (Family history). Caso uma paciente apresente essas características, você pode "ligar o alerta" para colelitíase na anamnese. Com relação aos sintomas, tem-se que em grande parte das vezes, os pacientes permanecem assintomáticos e podem descobrir esse quadro realizando alguns exames. Porém, caso tenham sintomas, o que ocorre geralmente é a cólica biliar, muitas vezes após alimentação gordurosa (como o caso de nossa paciente).

Vamos revisar alguns "insights" importantes relacionados a litíase biliar:
- Colecistolitíase sintomática: cálculo realiza obstrução TRANSITÓRIA do ducto cístico ou infundíbulo;
- Colecistite aguda: se o cálculo obstruir de forma perene, a vesícula inflamará e causará esse quadro (""ite"" de inflamação); o tempo para ocorrência dessa inflamação é de cerca de 6 horas de obstrução. Essa complicação é de caráter inflamatório/infeccioso, geralmente com gram-negativo (E. Coli Enterobacter).
- Coledocolitíase: cálculos migrando para as vias biliares (fator de risco para pancreatite, colangite).

Nossa paciente tem alguns dos fatores de risco e até mesmo sintomas comentados para colelitíase. Atualmente o seu quadro evoluiu e ela está com colecistite aguda, visto que foi encontrado no USG vesícula espessada (>0,4mm), que é um sinal de inflamação. Ademais, ela possui imagens hiperecogênicas com sombra posterior, que são justamente os cálculos que ocasionaram seu quadro. Nossa paciente possui também dor biliar maior do que 6h, leucocitose e febre, corroborando com o diagnóstico de colecistite aguda.

Alternativa A: INCORRETA - Essa conduta poderia ser realizada se a paciente apresentasse colecistolitíase sintomática! Não é o caso de nossa paciente.
Alternativa B: INCORRETA - É necessário o tratamento imediato com colecistectomia laparotômica, porém, vide alternativa E, também realizamos o uso de antibióticos.
Alternativa C: INCORRETA - Essa conduta teríamos com pacientes de alto risco, em que há a necessidade de estabilização antes do procedimento. Não é o caso de nossa paciente.
Alternativa D: INCORRETA - A colangiorressonância magnética é um exame excelente, que conseguimos observar: cálculos, via biliar, colédoco distal; Porém, é um exame caro, pouco disponível, complexo e demorado e não vê cálculos < 3mm. Esse exame é utilizado para doenças da via biliar comum, sobretudo coledocolitíase. O USG já é suficiente para o diagnóstico, como foi o caso de nossa paciente.
Alternativa E: CORRETA - Nossa paciente possui Colecistite aguda e tem condições de realizar a cirurgia, então a indicação e tratamento definitivo é realmente a colecistectomia o quanto antes. Atualmente a principal forma de tratamento é colecistectomia videolaparoscópica, por ser efetiva e minimamente invasiva. Ademais, segundo o UpToDate, é necessária administração de antibióticos para os pacientes com colecistite até que o quadro tenha remissão ou que a vesícula biliar seja removida (como é o caso dessa paciente). É válido ressaltar que, segundo o livro Clínica Cirúrgica da USP, a indicação de colecistectomia emergencial é feita em alguns casos, a exemplo de colecistite aguda complicada, perfuração ou colecistite enfisematosa. Porém, mesmo para os quadros não complicados a colecistectomia é indicada de forma precoce (durante a internação do evento agudo), pois a colecistite aguda já é uma complicação relacionada aos cálculos, então a probabilidade de novas complicações e da presença de sintomas recorrentes é alta.

Resposta: Alternativa E.