Dica do autor: A Demência por Corpos de Lewy (DCL) é a segunda causa mais comum de demência degenerativa após a Doença de Alzheimer e apresenta um quadro clínico característico que combina flutuação cognitiva, alucinações visuais vívidas, parkinsonismo espontâneo e distúrbios comportamentais do sono REM. O diagnóstico é eminentemente clínico e se baseia na presença dos critérios diagnósticos centrais e sugestivos. A tríade de flutuação cognitiva, alucinações visuais recorrentes e sinais extrapiramidais (como rigidez e bradicinesia) deve sempre levantar alta suspeita. Outro achado altamente sugestivo, presente no caso descrito, são os distúrbios do sono REM, em que o paciente “atua” seus sonhos durante a noite.

Um ponto essencial é a sensibilidade exacerbada a neurolépticos, que esses pacientes costumam apresentar. Assim, o manejo farmacológico inicial deve priorizar os inibidores da colinesterase, como a Rivastigmina, que podem melhorar tanto os sintomas cognitivos quanto os sintomas neuropsiquiátricos (alucinações e flutuação). A introdução de antiparkinsonianos deve ser cautelosa e, geralmente, adiada ou evitada nos primeiros momentos, já que pode agravar alucinações e confusão.

Alternativa A: INCORRETA. A Doença de Parkinson pode cursar com sintomas motores semelhantes (rigidez, lentidão e instabilidade postural), porém o comprometimento cognitivo surge mais tardiamente, geralmente após anos do início dos sintomas motores. No caso apresentado, a confusão mental, as alucinações vívidas e o distúrbio do sono REM antecedem ou acompanham os sintomas motores, favorecendo fortemente o diagnóstico de Demência por Corpos de Lewy. Além disso, iniciar Levodopa de forma isolada não é a conduta mais apropriada inicialmente nesse tipo de demência.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o diagnóstico esteja correto, a conduta proposta não é a mais adequada. A Levodopa pode ser usada em casos selecionados de DCL com parkinsonismo incapacitante, mas deve ser evitada como primeira escolha, pois piora o quadro neuropsiquiátrico (como alucinações e confusão). Assim, o uso inicial de Levodopa não é recomendado nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. A Rivastigmina é uma medicação útil em doenças com comprometimento cognitivo, mas a Doença de Parkinson isolada (sem demência associada) não se apresenta com alucinações visuais precoces, flutuação e distúrbios do sono REM, como descrito. Portanto, tanto o diagnóstico quanto a conduta não se aplicam ao caso.

Alternativa D: CORRETA. O quadro clínico é clássico para Demência por Corpos de Lewy, com declínio cognitivo flutuante, alucinações visuais vividas, sintomas parkinsonianos e distúrbio do sono REM. A conduta inicial mais segura e apropriada é o uso de inibidores da acetilcolinesterase, como a Rivastigmina, que atuam tanto nos domínios cognitivos quanto nos sintomas psicóticos, sem os riscos associados aos neurolépticos e dopaminérgicos.

Alternativa E: INCORRETA. A Degeneração Corticobasal é uma parkinsonismo atípico raro, que cursa com apraxia, distonia, mioclonias e fenômeno do membro alienígena, o que não foi observado no caso. Além disso, o tratamento com Levodopa costuma ser inefetivo nesses pacientes, e o quadro apresentado não é compatível com esse diagnóstico.

Resposta: Alternativa D