Dica do autor: O que bate de cara nesse caso é uma hiponatremia hipotônica com quadro neurológico subagudo em idosa. O pulo do gato para diferenciar causas é olhar a osmolaridade urinária e o sódio urinário, junto com sinais clínicas de volemia e testes que afunilam diagnóstico: na SIADH temos osmolaridade plasmática baixa, osmolaridade urinária maior que a plasmática (ou >100 mOsm/kg), sódio urinário elevado (>40 mmol/L) e redução do ácido úrico por aumento da depuração renal. O paciente costuma ser eutrêmico (sem sinais de desidratação ni de sobrecarga), sem insuficiência renal ou adrenal nem hipotireoidismo. Fatores precipitantes clássicos: doenças do sistema nervoso central, neoplasias, e vários medicamentos — destaque para antidepressivos como inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ex.: fluoxetina), muito associados à SIADH em idosos. Em contraste: polidipsia primária produz urina muito diluída (Uosm <100); dietas com baixo teor de solutos ("chá e torrada") limitam a excreção de água livre por falta de osmóis urinários e têm quadro clínico e perfil laboratorial distintos; insuficiência adrenal costuma trazer cortisol baixo e sinais clínicos de insuficiência (eles não estão presentes aqui); síndrome cerebral perdedora de sal causa hipovolemia franca e aumento da ureia/azotemia relativa. No fim das contas, a combinação Na sérico 112, sódio urinário 115, Uosm 280 e ácido úrico baixo (2,2 mg/dL) em paciente sem alterações renais, tireoidianas ou adrenais é a cara da SIADH.

Alternativa A: INCORRETA. Polidipsia primária causa hiponatremia por ingestão excessiva de água que ultrapassa a capacidade renal de excreção. Nesses casos a urina fica muito diluída (osmolaridade urinária tipicamente <100 mOsm/kg) e o sódio urinário costuma ser baixo, porque o rim está tentando eliminar sódio para reter menos água. Aqui a Uosm é 280 mOsm/kg (bem acima do limiar de diluição) e o sódio urinário é alto (115 mmol/L), o que afasta polidipsia primária.

Alternativa B: INCORRETA. A chamada dieta "chá e torrada" (baixa solutos) pode precipitar hiponatremia porque há poucos osmóis para excretar água livre, limitando a capacidade de eliminação de água mesmo com ADH suprimido; entretanto, nesses casos a urina tende a ficar relativamente diluída ou com baixa excreção de sódio, e o quadro geralmente associa ingestão alimentar pobre em proteínas e sal. Além disso, o perfil de ácido úrico e a existência de fator predisponente (uso de ISRS) e de osmolaridade urinária relativamente alta orientam mais para SIADH. Portanto, esse diagnóstico é pouco compatível com os achados do caso.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência adrenal secundária causa hiponatremia por aumento de liberação de ADH e perda do efeito inibidor do cortisol sobre o ADH; entretanto, espera-se cortisol basal baixo e, frequentemente, sinais clínicos de insuficiência (astenia severa, hipotensão ortostática, perda de peso). Neste caso o cortisol basal está preservado (18 µg/dL) e não há indicação clínica de insuficiência adrenal, o que torna essa alternativa inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome cerebral perdedora de sal (cerebral salt wasting) leva também a hiponatremia com sódio urinário elevado, porém é uma hiponatremia hipovolêmica — o paciente apresenta sinais de depleção volumétrica (hipotensão, taquicardia, redução da turgor, aumento da ureia em relação à creatinina). No enunciado a paciente está clinicamente eutrêmica (escala de coma 14, sem outros achados de hipovolemia) e a ureia está baixa, o que afasta perda renal de sal volumétrica típica da SCP.

Alternativa E: CORRETA. Síndrome da secreção inapropriada de ADH é a explicação que concilia todos os dados: hiponatremia hipotônica sintomática, osmolalidade urinária maior que a plasmática (Uosm 280 > Osm plas estimada), sódio urinário elevado (115 mmol/L), ácido úrico baixo (2,2 mg/dL) e ausência de disfunção renal, hipotireoidismo ou insuficiência adrenal. Além disso, a paciente faz uso de fluoxetina — um fator desencadeante clássico em idosos — e tem história neurológica (cefaleia, confusão) que pode ser causa ou consequência. Portanto, SIADH é o diagnóstico mais coerente.

Resposta: Alternativa E