Dica do autor: A paciente de 65 anos apresenta um quadro clínico com colestase (elevada fosfatase alcalina e Gama-GT), icterícia (bilirrubina elevada, especialmente à custa da bilirrubina direta), e prurido palmar e plantar. Esses são sintomas clássicos de colangite biliar primária (CBP), uma doença autoimune que afeta principalmente mulheres de meia-idade a idosas. A CBP causa destruição progressiva dos pequenos ductos biliares, levando à retenção de bile no fígado (colestase), inflamação e eventual fibrose hepática. A ultrassonografia que mostra doença hepática crônica sem dilatação das vias biliares é compatível com CBP, uma vez que a doença acomete os ductos biliares intra-hepáticos de pequeno calibre, sem causar dilatação significativa das vias maiores. O exame mais importante para confirmar o diagnóstico de CBP é a pesquisa do anticorpo antimitocôndria (AMA), que está presente em até 95% dos pacientes com a doença. Além disso, a elevação de enzimas hepáticas como TGO e TGP indica inflamação hepática associada.

Alternativa A: INCORRETA. A hepatite colestática autoimune é uma condição rara que pode apresentar elevação de enzimas hepáticas e colestase. No entanto, essa condição é menos comum que a colangite biliar primária, especialmente em mulheres idosas, e não é caracterizada por anticorpos como FAN e antimúsculo liso. Esses anticorpos são mais associados à hepatite autoimune, que tem um quadro clínico distinto da CBP, com predominância de inflamação hepática sem a intensa colestase observada na paciente.

Alternativa B: INCORRETA. A colangite esclerosante primária (CEP) é outra doença colestática que afeta os ductos biliares, mas geralmente ocorre em homens jovens e está associada a doenças inflamatórias intestinais, como a colite ulcerativa. O diagnóstico de CEP envolve frequentemente a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) para visualização de estenoses e dilatações dos ductos biliares. A ausência de dilatação das vias biliares na ultrassonografia da paciente e o fato de ser uma mulher idosa tornam essa hipótese menos provável. O anticorpo p-ANCA está frequentemente associado à CEP, mas não é o marcador mais adequado para o quadro da paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A colangite biliar primária (CBP) é de fato a principal hipótese diagnóstica, mas o exame anti-LKM1 é utilizado para diagnosticar hepatite autoimune tipo 2, uma condição distinta que não está associada ao padrão de colestase e icterícia predominante neste caso. Portanto, embora a doença correta tenha sido identificada, o exame complementar sugerido não é o correto.

Alternativa D: CORRETA. A colangite biliar primária (CBP) é a principal hipótese diagnóstica neste caso, com base nos achados clínicos e laboratoriais. O exame mais adequado para confirmar o diagnóstico é a pesquisa do anticorpo antimitocôndria (AMA), que é o marcador sorológico mais específico para CBP, presente em cerca de 95% dos casos. A associação de prurido, elevação de fosfatase alcalina e Gama-GT, além da ultrassonografia sem dilatação das vias biliares, é altamente sugestiva de CBP.

Alternativa E: INCORRETA. A hepatite medicamentosa pode causar elevação das enzimas hepáticas, mas geralmente não causa uma colestase tão marcada como observada neste caso. Além disso, a hepatite medicamentosa geralmente está associada ao uso de medicamentos hepatotóxicos recentes, o que não foi mencionado na questão. Além disso, os anticorpos FAN e antimúsculo liso não são específicos para essa condição.

Resposta: Alternativa D