Dica do autor: Este caso é um clássico de hipercalcemia grave sintomática — paciente idosa com câncer e sinais neuropsiquiátricos (sonolência, confusão) e desidratação. Quando o cálcio total está em torno de 15 mg/dL, a prioridade é estabilizar o paciente e reduzir rapidamente o cálcio circulante. O pulo do gato aqui é entender que o tratamento imediato não é o medicamento que “corta” o cálcio a longo prazo, mas sim reverter a hipovolemia: hidratação venosa com solução fisiológica aumenta a diurese e a excreção renal de cálcio, melhora a perfusão e permite o uso seguro de outras terapêuticas. Medidas adjuvantes (calcitonina) podem dar resposta rápida e temporária; bifosfonatos (zoledronato/pamidronato) são o tratamento de escolha para controle sustentado, porém levam 24–72 horas para fazer efeito e exigem adequado estado volêmico e função renal. Corticosteroides têm papel em hipercalcemias por excesso de vitamina D (linfomas, sarcoidose) e não são primeira linha em hipercalcemia por neoplasia metastática óssea ou PTHrP. Em resumo: primeiro volemia, depois terapias específicas, e monitorização contínua (diurese, eletrólitos, ECG, função renal).

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar bisfosfonatos (bifosfonatos) é uma atitude correta no manejo da hipercalcemia maligna, mas não é a conduta inicial mais importante. Bifosfonatos inibem a osteoclastogênese e reduzem a liberação óssea de cálcio, porém sua ação demora; a queda do cálcio costuma ocorrer a partir de 24–48 horas e o efeito pleno só depois de alguns dias. Além disso, a administração de bisfosfonatos exige que o paciente esteja adequadamente hidratado e com função renal monitorada para evitar nefrotoxicidade. Portanto, começar apenas bifosfonatos sem corrigir a volemia não é a prioridade.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer ácido zoledrônico rapidamente é parte do tratamento específico (zoledronato é um bisfosfonato potente e de escolha para hipercalcemia maligna), mas, novamente, não é a primeira medida imediata. Antes de administrar zoledronato é fundamental corrigir a desidratação e garantir boa perfusão renal; caso contrário, aumenta-se o risco de lesão renal aguda. Além disso, o zoledronato tem início de efeito lento: não resolve a emergência nos primeiros minutos/horas.

Alternativa C: INCORRETA. Corticosteroides podem ser úteis em hipercalcemias causadas por produção excessiva de vitamina D (linfomas, granulomatose) porque reduzem a conversão ativa de vitamina D e a absorção intestinal de cálcio. Na hipercalcemia maligna por metástases ósseas ou por PTHrP (frequente em câncer de mama), os esteroides têm efeito limitado e não são a primeira medida. Portanto, iniciar corticosteroides como conduta inicial prioritária aqui está incorreto.

Alternativa D: CORRETA. Hidratação vigorosa para corrigir a hipercalcemia é a conduta inicial mais importante. A reposição volemica com soro fisiológico 0,9% melhora a depuração renal de cálcio: início com bolus de 1–2 L conforme tolerância (especialmente em idosa, avaliando risco cardíaco) seguido de infusão contínua (ex.: 200–300 mL/h) ajustada à resposta clínica e à diurese, objetivando diurese adequada (>100 mL/h) e normalização do volume intravascular. Só após reidratação e estabilização pode-se adicionar loop diurético se necessário para aumentar calciurese, e instituir terapias específicas — calcitonina para efeito rápido e temporário; bifosfonatos (zoledronato/pamidronato) para resposta sustentada; considerar hemodiálise em casos refratários ou com insuficiência renal. Monitorar eletrólitos, função renal e ECG durante o manejo.

Resposta: Alternativa D