Dica do autor: Antes de tudo, o pulo do gato em avaliação pré-participação em adultos é separar o que é alteração eletrocardiográfica incidental e benigno daquelas que realmente sugerem doença cardiaca estrutural ou arritmogênica. Em paciente assintomática, com exame físico normal, PA controlada, ECG de repouso sem grandes alterações e teste ergométrico com resposta pressórica adequada e boa capacidade funcional, a maioria das alterações isoladas (como extrassístoles isoladas, bloqueios incompletos ou repolarização precoce típica) não muda a conduta: liberar para atividade física orientada. O que indica investigação complementar são sinais de alerta: síncope ou pré-síncope relacionada ao exercício, sintomas sugestivos de isquemia, prova de esforço com isquemia ou arritmias complexas (polimórficas, sustentadas, taquicardia ventricular), suspeita clínica de cardiomiopatia (anomalias no exame físico, sopro sugestivo, história familiar de morte súbita) ou ECG com alterações persistentes que indiquem doença estrutural. Assim, nem todo achado eletrocardiográfico exige ecocardiograma, Holter ou ressonância — esses exames são pedidos de forma direcionada quando há suspeita clínica ou achado que altera risco.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar toda paciente para ecocardiograma e estudo eletrofisiológico e negar liberação seria exagero. O ecocardiograma está indicado quando há suspeita de cardiopatia estrutural (sopro patológico, disfunção ventricular, história familiar sugestiva) ou quando o ECG/ergometria mostram alterações que levantem essa hipótese. O estudo eletrofisiológico é reservado para arritmias documentadas de alto risco ou quando há indicativo de taquicardia ventricular sustentada ou síncope recorrente mal explicada. No caso apresentado, com exame e teste ergométrico normais e apenas uma alteração isolada no traçado, não há indicação imediata para esses exames invasivos nem proibição generalizada de atividade.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar ressonância cardíaca para descartar cardiopatia estrutural como rotina também não faz sentido sem indícios clínicos ou eletrocardiográficos fortes. A ressonância é exame sensível para cardiomiopatias e fibrose, indicado quando há suspeita de doença estrutural após triagem inicial (ECG, ecocardiograma, sintomas, história familiar). Pedir RM só para liberar atividade em paciente assintomática e com teste funcional normal expõe a paciente a exame de alto custo sem ganho prático na grande maioria dos casos.

Alternativa C: INCORRETA. Fazer Holter 24 horas antes de liberar seria razoável apenas se a alteração fosse arritmia supraventricular ou ventricular frequente, sintomática ou complexa, ou se houvesse história de palpitações/síncope. Um único episódio isolado em ECG ou um achado eletrocardiográfico benigno não exige monitorização rotineira. Portanto, condicionar a liberação à realização de Holter é medida desnecessária na ausência de sinais de risco.

Alternativa D: CORRETA. Liberar a paciente para atividades físicas na academia é a conduta adequada quando a alteração observada no traçado é de pouco ou nenhum significado clínico e a avaliação funcional (teste ergométrico) foi normal. Na prática, se a alteração for isolada e típica de achado benigno (por exemplo extrassístole isolada sem sinais de cardiopatia, bloqueio incompleto sem repercussão hemodinâmica, ou repolarização precoce típica), e não houver sintomas, histórico familiar de morte súbita nem sinais no exame físico, não há contraindicação para exercício. A orientação deve incluir começar progressivamente, monitorar sintomas (tontura, síncope, dispneia fora do esperado, palpitações frequentes) e reavaliar se algo novo surgir.

Resposta: Alternativa D