Dica do autor: A paciente apresenta quadro compatível com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento persistente do segmento ST (SCASEST), pois possui dor torácica típica de isquemia associada a infradesnivelamento do segmento ST, mas a primeira dosagem de troponina de alta sensibilidade ainda está dentro do valor de referência.

É fundamental lembrar que uma troponina inicial normal não exclui infarto agudo do miocárdio, especialmente quando a coleta é realizada poucas horas após o início dos sintomas. Nessa situação, recomenda-se utilizar protocolos seriados com troponina de alta sensibilidade, como os algoritmos 0/1 hora ou 0/2 horas, avaliando tanto o valor absoluto quanto a variação entre as dosagens.

• A presença de infradesnivelamento de ST caracteriza maior risco isquêmico, mas, estando a paciente hemodinamicamente estável, sem dor persistente, sem arritmias graves e sem sinais de choque ou insuficiência cardíaca, não há indicação de cateterismo emergencial imediato.
• Da mesma forma, a trombólise é reservada para situações específicas de infarto com supradesnivelamento persistente de ST, não sendo indicada na SCASEST.

Alternativa A: INCORRETA. A terapia trombolítica está indicada, em princípio, no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento persistente do segmento ST quando a intervenção coronariana percutânea primária não pode ser realizada em tempo adequado e não existem contraindicações. Nesta paciente há infradesnivelamento de ST, portanto a trombólise não está indicada e pode inclusive aumentar o risco de sangramento sem benefício clínico.

Alternativa B: INCORRETA. O cateterismo coronariano de urgência, isto é, em estratégia imediatamente invasiva, é indicado principalmente quando há critérios de muito alto risco, como instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, dor torácica recorrente ou refratária, arritmias potencialmente fatais ou complicações mecânicas. A paciente está estável e sem dor após tratamento, de modo que o próximo passo imediato é completar a estratificação diagnóstica com biomarcadores seriados. Posteriormente, conforme o risco clínico e os resultados, poderá estar indicada estratégia invasiva precoce.

Alternativa C: CORRETA. A conduta adequada é realizar nova dosagem de troponina de alta sensibilidade em 1 hora, utilizando protocolo seriado. A primeira troponina normal não afasta necrose miocárdica, sobretudo porque os sintomas começaram há apenas 2 horas e 30 minutos. A comparação entre os valores permite identificar elevação ou queda dinâmica da troponina, fundamental para diferenciar angina instável de infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST. Portanto, diante de paciente estável com suspeita de SCASEST, o algoritmo de troponina seriada é a melhor próxima conduta entre as opções apresentadas.

Alternativa D: INCORRETA. O eletrocardiograma deve ser repetido sempre que houver recorrência ou mudança dos sintomas e pode ser realizado de forma seriada na investigação de síndrome coronariana aguda. Entretanto, neste caso, o exame inicial já demonstrou alteração isquêmica objetiva, e o dado que ainda precisa ser esclarecido para definição diagnóstica é a presença ou não de lesão miocárdica. Por isso, a repetição precoce da troponina de alta sensibilidade tem prioridade sobre simplesmente aguardar duas horas para repetir o eletrocardiograma.

Resposta: Alternativa C