Dica do autor: A investigação da amenorreia primária deve começar pela avaliação do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e pela presença ou ausência de útero e vagina. Em uma adolescente de 16 anos que nunca menstruou, apesar de apresentar desenvolvimento mamário normal, pubarca adequada, pelos axilares presentes e genitália externa feminina, deve-se pensar principalmente em causas anatômicas do trato genital. Entre elas, destaca-se a agenesia mülleriana, também conhecida como síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), caracterizada por aplasia ou hipoplasia congênita do útero e dos dois terços superiores da vagina, em paciente com cariótipo 46,XX, ovários funcionantes e desenvolvimento puberal normal. Como os ovários são preservados, há produção normal de estrogênio e, consequentemente, telarca habitual.

Além disso, como a ação androgênica é normal, a pilificação pubiana e axilar também é preservada.

 Esse aspecto é especialmente útil para diferenciá-la da síndrome de insensibilidade completa aos andrógenos. A síndrome de insensibilidade androgênica (síndrome de Morris) é uma condição genética em que indivíduos 46,XY apresentam resistência completa à ação dos andrógenos devido a um defeito no receptor androgênico. Como resultado, essas pacientes possuem características fenotípicas femininas, com desenvolvimento normal das mamas (grau Tanner 5) devido à conversão periférica da testosterona em estrógenos, mas ausência de pelos pubianos (Tanner 1), já que os andrógenos são fundamentais para o crescimento desses pelos. Além disso, essas pacientes apresentam ausência de útero e ovários, pois os testículos produzem hormônio anti-mülleriano (HAM), levando à regressão dos ductos de Müller.

O diagnóstico é confirmado pelo cariótipo 46,XY e pela dosagem de testosterona elevada para valores masculinos, além da ausência de útero na ultrassonografia pélvica. O tratamento inclui a gonadectomia após a puberdade, pois há risco de malignização gonadal, além de reposição hormonal adequada.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Turner geralmente está associada a disgenesia gonadal, com deficiência estrogênica, o que costuma resultar em ausência ou desenvolvimento incompleto das mamas, além de baixa estatura e outros achados fenotípicos possíveis, como pescoço alado, tórax amplo e implantação baixa dos cabelos. A paciente apresenta 1,68 m de altura, desenvolvimento mamário normal e puberdade espontânea, tornando essa hipótese pouco provável.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de insensibilidade androgênica completa ocorre em indivíduos com cariótipo 46,XY, testículos produtores de hormônio antimülleriano e testosterona, mas com resistência à ação dos andrógenos. Essas pacientes apresentam fenótipo feminino, mamas desenvolvidas e ausência de útero, porém um achado clássico é a escassez ou ausência de pelos pubianos e axilares, devido à falta de ação androgênica. Neste caso, a presença de pilificação axilar habitual, distribuição normal dos pelos pubianos e acne demonstra resposta androgênica preservada, favorecendo uma anomalia mülleriana em vez de insensibilidade aos andrógenos.

Alternativa C: INCORRETA. A amenorreia hipotalâmica decorre de redução da secreção pulsátil de GnRH, frequentemente associada a baixo peso, exercício físico intenso, estresse importante, transtornos alimentares ou doenças crônicas. Quando ocorre antes do desenvolvimento puberal, pode comprometer a progressão dos caracteres sexuais secundários. A paciente apresenta peso adequado, telarca espontânea desde os 10 anos e desenvolvimento puberal completo, sem elementos clínicos que sugiram hipogonadismo hipogonadotrófico.

Alternativa D: CORRETA. Uma anomalia mülleriana, especialmente a agenesia mülleriana ou síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, é a principal hipótese a ser investigada. Essas pacientes apresentam amenorreia primária com caracteres sexuais secundários normais, pois os ovários são funcionantes e produzem estrogênio normalmente. A pilificação pubiana e axilar também é preservada, o que ajuda a afastar a insensibilidade androgênica completa. Como o toque vaginal não foi realizado, é fundamental prosseguir com avaliação anatômica, especialmente por ultrassonografia pélvica, para determinar a presença do útero e possíveis alterações do canal vaginal.

Resposta: Alternativa D