Dica do autor: O eletrocardiograma mostra um ritmo com QRS estreito e irregular, sem onda p, com um tremor na linha de base (bem visível em V1), as chamadas ondas f da fibrilação atrial. 

A decisão terapêutica imediata depende principalmente de dois pontos: estabilidade hemodinâmica e duração da arritmia:

• Estabilidade define a urgência da cardioversão:

• Na presença de instabilidade atribuível à arritmia — 5 D’s (dispneia, dor toráica, diminuição da PA, diminuição do nível de consciência, desmaio)— está indicada cardioversão elétrica sincronizada imediata.

• Pacientes hemodinamicamente estáveis não necessitam de cardioversão elétrica emergencial, pode-se adotar uma estratégia de controle de FC.
  
  

• Duração da arritmia: esta paciente refere sintomas há 3 dias, portanto duração superior a 24 horas. Quando se pretende restaurar o ritmo sinusal nesse contexto, existe risco de mobilização de um eventual trombo atrial durante a cardioversão. Assim, deve-se instituir anticoagulação antes da cardioversão eletiva.

• Em estratégia convencional, realiza-se anticoagulação adequada por cerca de 3 semanas antes da cardioversão e por pelo menos 4 semanas depois.

• Como alternativa, pode-se realizar ecocardiograma transesofágico para excluir trombo atrial e permitir cardioversão mais precoce, mantendo anticoagulação periprocedimento.

Alternativa A: INCORRETA. A cardioversão elétrica sincronizada (CVES) imediata é indicada principalmente quando a taquiarritmia provoca instabilidade hemodinâmica. Como a paciente está estável e a arritmia tem duração superior a 24 horas, uma cardioversão sem proteção anticoagulante aumentaria o risco de evento tromboembólico.

Alternativa B: INCORRETA. A amiodarona é uma estratégia farmacológica capaz de restaurar o ritmo sinusal, portanto pode promover cardioversão química e levar aos mesmos riscos que a CVES. 

Alternativa C: CORRETA. A paciente apresenta fibrilação atrial há mais de 24 horas e encontra-se estável. A anticoagulação é necessária por pelo menos 4 semanas. A necessidade de anticoagulação de longo prazo é determinada pelo escore CHA2DS2-VA 

Alternativa D: INCORRETA. O marca-passo temporário é indicado principalmente em bradiarritmias graves ou bloqueios atrioventriculares com repercussão clínica. O traçado demonstra uma fibrilação atrial de alta resposta ventricular, não havendo indicação de estimulação cardíaca temporária.

Resposta: Alternativa C