Dica do autor: Para diferenciar hiperglicemia simples das principais emergências hiperglicêmicas, é fundamental avaliar três eixos: acidose, cetose e hiperosmolaridade.

• Na cetoacidose diabética (CAD), espera-se hiperglicemia associada a cetonemia e acidose metabólica, tipicamente com pH < 7,30 e bicarbonato < 18 mEq/L.
• Já no estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), predominam hiperglicemia muito acentuada, desidratação importante e osmolaridade efetiva ≥ 320 mOsm/kg, geralmente sem acidose significativa.

Neste caso, apesar da glicemia de 460 mg/dL, o paciente apresenta pH de 7,36, bicarbonato de 22 mEq/L, osmolaridade de 292 mOsm/kg e ausência de cetonemia e cetonúria. Portanto, não preenche critérios para CAD nem para EHH, tratando-se de hiperglicemia sintomática sem emergência metabólica estabelecida.

O uso de dapagliflozina merece atenção porque os inibidores de SGLT2 podem estar associados à cetoacidose euglicêmica, porém esse diagnóstico exige cetose e acidose metabólica, que estão ausentes. Esse raciocínio está de acordo com o consenso internacional sobre crises hiperglicêmicas em adultos e com os Standards of Care in Diabetes da American Diabetes Association.

Alternativa A: INCORRETA. A cetoacidose diabética exige a presença de cetose e acidose metabólica. Neste paciente, o pH é normal, o bicarbonato está no limite inferior da normalidade e não há cetonemia nem cetonúria. Assim, mesmo diante de hiperglicemia importante, não há critérios laboratoriais para CAD.

Alternativa B: INCORRETA. O estado hiperosmolar hiperglicêmico caracteriza-se por hiperglicemia intensa acompanhada de hiperosmolaridade importante, geralmente com osmolaridade efetiva ≥ 320 mOsm/kg, além de desidratação significativa e, com frequência, alteração do estado mental. A osmolaridade do paciente é de 292 mOsm/kg, dentro da faixa de referência, o que afasta esse diagnóstico.

Alternativa C: CORRETA. O paciente apresenta hiperglicemia sintomática, com poliúria, polidipsia, fadiga e visão turva, mas sem critérios bioquímicos de CAD ou EHH. Não há acidose, cetose ou hiperosmolaridade. Portanto, o quadro corresponde a hiperglicemia sem emergência metabólica crítica, provavelmente relacionada ao controle inadequado do diabetes e ao uso irregular das medicações.

Alternativa D: INCORRETA. Embora alguns medicamentos possam provocar distúrbios acidobásicos, não há evidência de acidose metabólica neste caso. O pH é de 7,36 e o bicarbonato é de 22 mEq/L. Além disso, apesar de a dapagliflozina estar associada à cetoacidose euglicêmica, essa complicação exigiria acidose metabólica com cetose, achados inexistentes neste paciente.

Resposta: Alternativa C