Dica do autor: O quadro é típico de polineuropatia diabética distal simétrica dolorosa, a forma mais comum de neuropatia associada ao diabetes. Caracteriza-se por dor em queimação, parestesias e perda progressiva da sensibilidade, inicialmente nas regiões mais distais dos membros inferiores, formando o clássico padrão em “bota”. A dor costuma apresentar predomínio noturno e responde pouco aos analgésicos convencionais, porque sua origem é neuropática, e não predominantemente inflamatória. Para o controle sintomático, as principais classes utilizadas incluem antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, como duloxetina, e gabapentinoides, como pregabalina e gabapentina. 

Alternativa A: INCORRETA. A carbamazepina é um anticonvulsivante com ação sobre canais de sódio, mas não é considerada tratamento de primeira escolha para a polineuropatia diabética dolorosa. Sua indicação clássica entre as dores neuropáticas é a neuralgia do trigêmeo. Além disso, apresenta potencial para interações medicamentosas e eventos adversos hematológicos, hepáticos e eletrolíticos, fatores particularmente relevantes em idosos.

Alternativa B: INCORRETA. O ibuprofeno é um anti-inflamatório não esteroidal e pode ser útil em dores de origem musculoesquelética ou inflamatória, porém apresenta eficácia limitada para dor neuropática. Nesse caso, a descrição de queimação, parestesias, piora noturna e hipoestesia distal simétrica aponta para lesão de nervos periféricos, situação em que medicamentos moduladores da transmissão neuronal apresentam melhor resposta.

Alternativa C: CORRETA. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico amplamente utilizado no tratamento da dor neuropática diabética. Seu efeito analgésico decorre principalmente da inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina em vias descendentes moduladoras da dor, ocorrendo independentemente de seu efeito antidepressivo. Como o paciente é idoso, a prescrição deve ser cautelosa, iniciando-se com dose baixa, preferencialmente noturna, e monitorando efeitos como sedação, boca seca, constipação, retenção urinária e hipotensão postural. Entre as opções oferecidas pela questão, é a medicação que melhor corresponde ao tratamento farmacológico inicial.

Alternativa D: INCORRETA. O tramadol possui atividade opioide e também interfere na recaptação de serotonina e noradrenalina, podendo exercer efeito sobre a dor neuropática. Entretanto, opioides não são recomendados como primeira linha para neuropatia diabética crônica, sobretudo em idosos, devido aos riscos de sedação, quedas, constipação, tolerância, dependência e outros eventos adversos. O paracetamol, por sua vez, possui benefício limitado para dor de natureza neuropática.

Resposta: Alternativa C