Dica do autor: O quadro descrito (disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação, perda de peso, endoscopia normal e esôfagograma com discreta dilatação) bate com um quadro clássico de acalasia. O pulo do gato na investigação é a manometria: na acalasia ocorre degeneração das células nervosas inibitórias do plexo mientérico, levando à falha no relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) durante a deglutição e à ausência de peristalse ortógrada ao longo do corpo esofágico. Na prática, em manometria de alta resolução isso se traduz em pressão integrada de relaxamento do EEI elevada (IRP aumentada) e perda da peristalse; há subtipos (acalasia tipo I com aperistalse clássica, tipo II com panespressurização e tipo III com contrações espásticas prematuras), mas o conceito-chave para bater o olho é: EEI que não relaxa + ausência de peristalse. Esses achados explicam por que a endoscopia frequentemente vem normal e por que o esôfagograma mostra dilatação e retenção de contraste.

Alternativa A: INCORRETA. Pressão do EEI elevada pode ocorrer em acalasia, mas a descrição "pressão do EEI superior a 35 mmHg e contrações simultâneas isoladas" é imprecisa. Contrações simultâneas isoladas sugerem mais um espasmo esofágico difuso ou padrões de motilidade descoordenados, não a imagem típica de acalasia, cuja marca é a falha no relaxamento do EEI ao deglutir associada à perda da peristalse. Além disso, o número isolado de 35 mmHg não é o critério diagnóstico absoluto: o importante é o relaxamento inadequado (IRP elevado) e a ausência de peristalse.

Alternativa B: INCORRETA. Hipotonia do EEI levaria a manifestações de refluxo gastroesofágico, não ao quadro de retenção e disfagia crônica como aqui. A acalasia cursa com incapacidade do EEI de relaxar (funcionalmente hipertônico no sentido de não relaxar), não com hipotonia. A falta de peristalse estaria correta, mas a hipotonia do EEI descaracteriza a alternativa.

Alternativa C: INCORRETA. Amplitude peristáltica média distal >180 mmHg corresponde a um quadro de esôfago em jackhammer (contrações vigorosas) — ou, em termos antigos, "nutcracker esophagus" — e não à acalasia. Na acalasia não há peristalse organizada com grandes amplitudes; ao contrário, há ausência de peristalse ou contrações prematuras/espásticas (no subtipo III). A hipertonia isolada do EEI pode ser vista, mas a presença de peristalse de alta amplitude afasta o diagnóstico clássico de acalasia.

Alternativa D: CORRETA. "Falha no relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI) em resposta à deglutição e falta de peristalse progressiva em toda a extensão do esôfago" descreve exatamente o achado manométrico da acalasia. É o par diagnóstico: relaxamento inadequado do EEI (IRP alterada) + aperistalse do corpo esofágico. Esse achado explica os sintomas e a imagem radiológica mostrada no enunciado.

Resposta: Alternativa D