Dica do autor: Aqui o ponto central é reconhecer a síndrome de reconstituição imune (IRIS) — o famoso "pulo do gato" quando o paciente começa TARV e, com a recuperação imune rápida (carga viral suprimida e aumento de CD4), manifesta resposta inflamatória exuberante contra microrganismos já presentes no organismo. No contexto de tuberculose em tratamento, o quadro clássico é a piora ou aparecimento de linfadenopatia intensa nas primeiras semanas a meses após iniciar a terapia antirretroviral. As adenopatias do IRIS por tuberculose costumam ser volumosas, às vezes confluentes, e podem ser dolorosas ou não; habitualmente não significam falha do esquema antituberculostático, mas sim reação inflamatória. O manejo é manter o tratamento antituberculostático e a TARV, e usar corticoterapia quando há comprometimento sintomático significativo (dor intensa, compressão de estruturas, risco de fistulização, ou deterioração clínica). Alterar a quimioterapia antituberculótica só se houver suspeita bem fundada de resistência ou falha — coisa que precisa de cultura/DR ou falta de resposta persistente justificada. Outras hipóteses diagnósticas (linfoma, MAC, CMV) têm sinais-guia: linfoma tende a adenomegalia firme, progressiva, frequentemente sem relação temporal tão estreita com supressão viral e exige biópsia; MAC disseminado aparece em pacientes com CD4 muito baixo (<50) com febre, hepatoesplenomegalia, anemia; CMV é raramente causa isolada de linfadenite e costuma provocar doença visceral em imunossuprimidos profundos. Ou seja: aqui, bater o olho e saber que é IRIS/linfadenite tuberculosa paradoxal e que a conduta é manter drogas anti-TB e instituir corticoterapia quando necessário.

Alternativa A: INCORRETA. Linfoma não-Hodgkin de célula B é uma hipótese em HIV, especialmente com CD4 baixos, mas geralmente produz linfonodos firmes, não tão elásticos, e pode cursar com B-sintomas persistentes e rápida progressão. Além disso, a temporalidade — aparecimento de linfadenopatia volumosa poucas semanas após supressão viral — aponta mais para IRIS tuberculosa do que para um linfoma novo. O diagnóstico de linfoma exige biópsia excisional; não se inicia quimioterapia sem confirmação. Portanto, nesta situação clínica específica, afirmar quimioterapia de pronto é inadequado.

Alternativa B: INCORRETA. A opção de modificar o tratamento antituberculostático pressupõe falha terapêutica ou resistência. No IRIS paradoxal por tuberculose, as manifestações inflamatórias decorrem da recuperação imune e não da ineficácia das drogas. Manter o esquema antituberculostático é a regra; só se muda por evidência de resistência microbiológica ou falta de resposta após avaliação criteriosa. Alterar medicamentos sem essa evidência pode gerar toxicidade e não melhora a resposta inflamatória.

Alternativa C: INCORRETA. Linfadenite por citomegalovírus costuma ocorrer em imunossupressão profunda e tem apresentações variadas, mas adenopatia isolada volumosa não é o quadro clássico. Tratamento com ganciclovir é indicado para doença por CMV comprovada (retinite, colite, esofagite, etc.), não para adenomegalia que surge logo após início da TARV quando a explicação mais plausível é IRIS tuberculosa. Antes de tratar com antivirais é preciso confirmação laboratorial e/ou histológica.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa descreve exatamente a conduta adequada para linfadenite tuberculosa paradoxal em contexto de IRIS: manter as drogas antituberculostáticas (pois não há, a princípio, falha terapêutica) e introduzir corticoterapia quando há inflamação intensa e sintomas importantes. Corticoide (por exemplo, prednisona) reduz a resposta inflamatória, melhora dor e diminui risco de complicações locais; a TARV também deve ser mantida. Essa é a conduta prática e segura salvo confirmação de outra etiologia ou resistência.

Alternativa E: INCORRETA. Linfadenite por Mycobacterium avium complex (MAC) tipicamente ocorre em pacientes com imunossupressão grave (CD4 < 50) e costuma ser disseminada com febre, perda de peso, hepatossplenomegalia, e cultura positiva para MAC; não é a apresentação mais provável quando o paciente tem supressão viral precoce e CD4 já em 200. Além disso, a simples modificação do tratamento antituberculostático não é a atitude correta sem um diagnóstico microbiológico claro—o esquema para MAC é diferente e exige macrolídeo + etambutol, etc., mas antes de trocar terapêutica é preciso confirmação.

Resposta: Alternativa D