Dica do autor: Paciente com elevadas ureia e creatinina, anemia normo/normocítica e quadro insidioso sugere doença renal crônica avançada com uremia. O rim doente perde capacidade de excretar ácidos fixos e de regenerar bicarbonato, gerando acidose metabólica de alta magnitude. Além disso há retenção de ânions (fosfatos, sulfatos e ácidos orgânicos), elevando o ânion-gap. O organismo tenta compensar por hiperventilação, reduzindo a pCO₂ (respiração de Kussmaul no caso mais severo). No plano eletrolítico, o mais frequente é hiperfosfatemia e hipocalcemia pela retenção de fósforo e menor 1,25(OH)₂D, e hiperpotassemia por menor excreção renal; sódio costuma ser normal ou discreta hiponatremia por diluição, não hipernatremia típica. Ou seja, o pulo do gato é reconhecer a acidose metabólica urêmica com aumento do ânion-gap e compensação respiratória.

Alternativa A: INCORRETA. Hipernatremia e hipercalemia. A hipercalemia até é compatível com insuficiência renal crônica por retenção de potássio, mas hipernatremia não é achado clássico — pacientes com IRA ou DRC tendem a ter sódio normal ou até hiponatremia por retenção hídrica/diluição. Além disso, a alternativa ignora a alteração ácido-base mais importante (acidose metabólica com aumento do anion-gap).

Alternativa B: INCORRETA. Hiperfosfatemia e alcalemia. A hiperfosfatemia é esperada na insuficiência renal crônica, pois o fósforo não é excretado. Porém a alcalemia (pH elevado) é o contrário do que ocorre: o rim doente provoca acidose metabólica. Assim, a combinação proposta é discordante com a fisiopatologia típica — espere acidose, não alcalose.

Alternativa C: INCORRETA. Hipocalcemia e hipofosfatemia. A hipocalcemia até pode acontecer na DRC, mas raramente vem acompanhada de hipofosfatemia; ao contrário, o padrão mais comum é hiperfosfatemia com consequente queda do cálcio ionizado (formação de complexos e redução da 1,25(OH)₂D). Portanto a combinação está invertida quanto ao fósforo.

Alternativa D: INCORRETA. Hipercalcemia e hiponatremia. Hiponatremia pode ocorrer por diluição em pacientes com retenção hídrica, mas hipercalcemia não é o achado esperado na DRC crônica avançada — tipicamente o cálcio está baixo ou normal-baixo devido à hiperfosfatemia e redução da calcitriol. Hipercalcemia sugere outras causas (hiperparatireoidismo primário, neoplasia, intoxicação por vitamina D), não o quadro clássico de uremia.

Alternativa E: CORRETA. pCO₂ reduzido e anion-gap aumentado. Esse é exatamente o padrão esperado: acidose metabólica de alta magnitude por retenção de ácidos (aumentando o ânion-gap) com compensação respiratória (hiperventilação → pCO₂ reduzido). Em um paciente uremico com creatinina elevada, esse conjunto faz total sentido e é o pilar diagnóstico-fisiológico que devemos buscar.

Resposta: Alternativa E