Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender o risco tromboembólico associado ao componente estrogênico dos métodos contraceptivos. O etinilestradiol aumenta a tendência à trombose venosa por alterar a hemostasia (aumento de fatores pró-coagulantes e redução de fatores anticoagulantes), e esse risco se soma a fatores pessoais — especialmente idade avançada para a reprodução e tabagismo pesado. Na prática, toda mulher com mais de 35 anos que fuma 15 ou mais cigarros por dia tem contraindicação ao uso de contraceptivos combinados (categoria de risco alto). Nesses casos, a opção segura são métodos sem estrogênio: progestagênios isolados (pílula progestagênica, implante, DIU liberador de levonorgestrel, injetável com acetato de medroxiprogesterona). Vale lembrar que, entre as opções sem estrogênio, o DIU levonorgestrel e o implante têm excelente eficácia e perfil de segurança vascular; o acetato de medroxiprogesterona (DMPA) também é aceitável para controlar o risco de trombose. Fique ligado: DMPA tem efeitos colaterais relevantes (ganho de peso, alterações de ciclo, possível redução de densidade mineral óssea com uso prolongado) e precisa ser discutido com a paciente, mas não aumenta de forma significativa o risco de tromboembolismo venoso como os métodos combinados.

Alternativa A: INCORRETA. "Usar anticoncepcional oral com desogestrel e etinilestradiol" é um método combinado (progestagênio + estrogênio). Nessa paciente — 41 anos e fumante de 20 cigarros/dia — o componente estrogênico torna essa alternativa contraindicada por aumentar substancialmente o risco de tromboembolismo venoso. Não é a escolha adequada quando o objetivo explícito é reduzir risco trombótico.

Alternativa B: INCORRETA. "Usar anticoncepcional oral com drospirenona e etinilestradiol" também é contraceptivo combinado com etinilestradiol; além disso, a drospirenona pode estar associada a risco trombótico igual ou superior ao de alguns outros progestagênios em combinação com estrogênio. Portanto, em uma mulher >35 anos e fumante pesado, esta alternativa também é contraindicação e não reduz o risco de tromboembolismo.

Alternativa C: INCORRETA. "Usar injetável mensal combinado enquanto faz uma laqueadura tubária" combina dois problemas: o injetável mensal combinado contém estrogênio (logo, contraindicado na fumante >35 anos) e a laqueadura tubária é um procedimento cirúrgico definitivo que não justifica exposição adicional a estrogênio para efeito contraceptivo. Mesmo que a laqueadura resolva a anticoncepção a longo prazo, durante o período em que o injetável esteja sendo usado o risco trombótico permanece elevado — então a proposta falha no objetivo de diminuir risco de tromboembolismo.

Alternativa D: CORRETA. "Usar anticoncepcional injetável com acetato de medroxiprogesterona." O DMPA é um método exclusivamente progestagênico, sem estrogênio sistêmico, e portanto não carrega o mesmo aumento de risco de tromboembolismo venoso observado nos métodos combinados. Para uma mulher de 41 anos que é fumante pesada e não aceita parar de fumar, escolher um método sem estrogênio é a conduta adequada. Atenção apenas aos efeitos adversos do DMPA (alterações de sangramento, ganho de peso, possível impacto na densidade óssea com uso prolongado) que devem ser discutidos no aconselhamento.

Resposta: Alternativa D