Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender o papel do estrogênio na contracepção e o impacto do tabagismo sobre o risco trombótico. O estrogênio sistêmico (pílulas combinadas, anel vaginal, adesivo, alguns injetáveis combinados) aumenta o risco de trombose venosa e arterial; quando somado ao hábito de fumar — especialmente em mulheres com 35 anos ou mais e que fumam muito — esse risco sobe de forma significativa. Por isso, em pacientes como a desta questão (36 anos e fumante pesado), os métodos que contêm estrogênio são considerados contraindicados. Por outro lado, métodos sem estrogênio são bem aceitos: pílulas progestagênicas isoladas, implante subdérmico, injetáveis apenas com progestagênio (ex.: DMPA), DIU de cobre e DIU liberador de levonorgestrel são alternativas seguras do ponto de vista do risco trombótico. Cada opção tem suas características: pílula de progestagênio exige adesão diária; implante e DIU têm alta eficácia e baixa necessidade de intervenção diária; injetável trimestral é prático, mas tem efeitos no padrão de sangramento e considerações sobre densidade óssea em uso prolongado; DIU de cobre é não‑hormonal e boa opção em quem quer evitar hormônio totalmente. O pulo do gato é bater o olho e saber que qualquer método com estrogênio está fora do jogo nessa paciente.

Alternativa A: INCORRETA. "Injetável mensal ou injetável trimestral." O problema dessa alternativa é a ambiguidade: injetável mensal, em muitos locais, refere‑se a preparações combinadas (estrogênio + progestagênio), que são contraindicadas em fumantes >35 anos. O injetável trimestral (DMPA), que é só com progestagênio, seria aceitável isoladamente, mas como a alternativa mistura uma opção potencialmente combinada e proibida com outra aceitável, a resposta não está correta. Além disso, sempre que optar por DMPA lembre‑se das alterações do padrão de sangramento e do impacto sobre massa óssea em uso prolongado.

Alternativa B: INCORRETA. "Implante subdérmico ou anel vaginal." Aqui temos uma opção boa e outra proibida: o implante subdérmico é método somente com progestagênio e é totalmente adequado para uma fumante de 36 anos; já o anel vaginal é um sistema combinado (libera etonogestrel + etinilestradiol) e, portanto, contraindicado por aumentar o risco trombótico associado ao tabagismo nesta faixa etária. Como a alternativa apresenta um par onde um é inadequado, a opção é incorreta.

Alternativa C: CORRETA. "Pílula de progestagênio isolado ou DIU de cobre." Ambas são escolhas coerentes e seguras para a paciente do enunciado. A pílula só com progestagênio não contém estrogênio e não aumenta o risco trombótico ligado ao tabagismo; exige atenção à adesão e pode provocar sangramentos irregulares. O DIU de cobre é não‑hormonal, altamente eficaz e não influencia o risco cardiovascular — ótima opção para quem quer evitar hormônio por completo. No fim das contas, ambas respeitam a principal restrição desta paciente: evitar estrogênio.

Alternativa D: INCORRETA. "Anel vaginal ou DIU hormonal." Novamente uma mistura de aceitável e proibido: o DIU hormonal (levonorgestrel) é, do ponto de vista trombótico, seguro e frequentemente recomendado; o anel vaginal é combinado e contém estrogênio, sendo, portanto, contraindicado em fumantes >35 anos. Por isso a alternativa não é a correta.

Alternativa E: INCORRETA. "Adesivo transdérmico ou DIU de cobre." O DIU de cobre é seguro e apropriado. Já o adesivo transdérmico é um método combinado que contém estrogênio sistêmico e está contraindicado em mulheres fumantes acima de 35 anos devido ao maior risco trombótico. Sendo uma opção que mistura método adequado com método contraindicado, a alternativa fica incorreta.

Resposta: Alternativa C