Dica do autor: Trata-se de um quadro altamente sugestivo de endometriose profunda com comprometimento do fundo de saco de Douglas e adesões pélvicas: dor progressiva desde a suspensão da pílula, dispareunia, dismenorreia, útero retrovertido e fixo e nódulo endurecido no fundo de saco posterior são o clássico. A infertilidade na endometriose decorre de vários mecanismos: alterações anatômicas (aderências tubárias, fixação e obstrução), alteração do transporte tubário, ambiente peritoneal inflamatório com citocinas e radicais livres, e possível impacto na reserva ovariana quando há endometrioma. A histerossalpingografia com contraste livre (Cotte positivo) mostra permeabilidade tubária funcional em repouso, mas não exclui comprometimento por aderências ou tubo fixo/elevação que prejudicam a captação ovular. Nessa paciente, o pulo do gato é que há forte suspeita de doença infiltrativa que precisa ser visualizada — e tratada — diretamente. A videolaparoscopia é o padrão-ouro diagnóstico e terapêutico: permite avaliação completa da cavidade pélvica, liberação de aderências, ressecção de focos de endometriose profunda, tratamento de endometriomas e restauração da anatomia tubária, além de coleta de material para anatomia patológica. Tratamentos médicos (agonistas de GnRH, anticoncepcionais) aliviam dor, mas não corrigem aderências nem melhoram a fertilidade de forma consistente; podem até atrasar a tentativa gestacional. Histeroscopia avalia cavidade uterina, pouco útil para endometriose profunda peritoneal/retroperitoneal. Biópsias percutâneas do fundo-de-saco têm indicação limitada e risco de fistulização/lesão; preferimos a via laparoscópica, que reúne diagnóstico e terapia em um só procedimento.

Alternativa A: CORRETA. Videolaparoscopia é a conduta indicada. Nesta paciente com infertilidade, sinais clínicos de endometriose profunda (nódulo retovaginal, útero retrovertido e fixo, tubo esquerdo elevado e fixo) e piora da dor, a laparoscopia permite confirmar o diagnóstico, ressecar lesões, liberar aderências e, assim, otimizar a chance reprodutiva. É exame diagnóstico e terapêutico e permite coleta de material para histologia.

Alternativa B: INCORRETA. Video-histeroscopia avalia apenas a cavidade endometrial e é útil para investigação de sangramento uterino ou sinéquias; não permite visualizar ou tratar lesões peritoneais ou nódulos no fundo de saco. No caso de suspeita de endometriose profunda e adesões tubárias, a histeroscopia não resolve o problema.

Alternativa C: INCORRETA. Gosserrelina (agonista de GnRH) por seis meses pode reduzir sintomas e volume de lesões, mas não reconstrói anatomia nem melhora a fertilidade de forma consistente. Em paciente com infertilidade e suspeita de doença infiltrativa com tubo elevado e fíxo, adiar cirurgia por tratamento médico não é a melhor opção quando o objetivo é engravidar.

Alternativa D: INCORRETA. Pílula anticoncepcional combinada melhora dor em muitos casos, mas é contraceptiva — logo, contraproducente para quem deseja gestação — e também não corrige aderências ou melhora a chance reprodutiva. Colocar a paciente em anticoncepcional por um ano é medida palliativa e inadequada diante da infertilidade.

Alternativa E: INCORRETA. Biópsia via vaginal com agulha grossa no nódulo do fundo de saco não é o caminho preferencial: risco de dano a estruturas adjacentes, possível fistulização e resultado diagnóstico limitado. A laparoscopia permite abordagem mais segura, completa e, se necessário, terapêutica.

Resposta: Alternativa A