Dica do autor: Quando a paciente tem quadro de disúria, polaciúria, tenesmo vesical e desconforto suprapúbico persistentes, mas as uroculturas repetidas são negativas e não há sinais de infecção vaginal, o pulo do gato é pensar além da cistite bacteriana clássica. A presença de piúria estéril aponta para etiologias como uretrites por agentes não bacterianos cultiváveis em urocultura de rotina (especialmente Chlamydia trachomatis e alguns micoplasmas/ureaplasmas), infecção por vírus, reação inflamatória de outra causa ou doença inflamatória. Na prática, em mulher jovem sexualmente ativa com esse perfil, a hipótese mais provável é uretrite por agentes atípicos — e o manejo empírico deve cobrir esses patógenos enquanto se rastreia e trata parceiros. Outro ponto prático: antibióticos de curta duração dirigidos à cistite não resolvem infecções por Chlamydia; terapias específicas com tetraciclinas (ou azitromicina em esquema alternativo) são as mais indicadas. Sempre orientar proteção, testagem e tratamento de parceiros e considerar exames específicos quando disponíveis (PCR para clamídia/ureaplasma/mycoplasma).

Alternativa A: INCORRETA. Quinolona por 3 dias. A esquematização de 3 dias com quinolona (ou 3 dias de outro antimicrobiano para cistite) é usada em cistite bacteriana não complicada causada por enterobactérias sensíveis. Aqui temos piúria com culturas negativas: provavelmente não é a típica infecção por E. coli que responde a 3 dias. Além disso, muitos agentes responsáveis por uretrite atípica (p. ex. Chlamydia) não são adequadamente cobertos por quinolonas de curta duração. Portanto, essa alternativa não resolve o problema etiológico mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Nitrofurantoína por 3 a 6 meses. Nitrofurantoína é ótima para cistites agudas e para profilaxia de ITU recorrente em baixas doses, mas não é útil contra Chlamydia ou micoplasmas e não atua bem em uretrites. Além disso, uso prolongado por meses só se justifica em profilaxia comprovada de ITU recorrente em mulheres selecionadas; não é indicado no quadro de piúria estéril com suspeita de agente atípico. Ainda pega-se o risco de efeitos adversos com uso crônico sem benefício aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Estrogenioterapia tópica por 3 meses. Estrogênio tópico é indicado em mulheres pós‑menopáusicas com atrofia geniturinária e aumento de ITU recidivante por restauração do trofismo vaginal e flora. Esta paciente tem 30 anos, quadro subagudo e inflamação urinária com uroculturas negativas — não há base para terapia estrogênica. Não vai tratar uretrite por agentes atípicos nem resolver piúria estéril aguda/subaguda.

Alternativa D: CORRETA. Doxiciclina por 14 dias. Cobrir Chlamydia e outros patógenos atípicos com tetraciclinas é a conduta mais sensata diante de piúria estéril persistente em mulher jovem sexualmente ativa. A doxiciclina tem boa atividade contra Chlamydia trachomatis e diversos micoplasmas/ureaplasmas; o tratamento costuma erradicar a infecção uretral/urinária atípica quando feito pelo tempo adequado. Observações práticas: recomenda‑se orientar sobre abstinência sexual durante o tratamento e tratar parceiros sexuais; quando disponível, confirmar por PCR e avaliar coinfecções (gonorreia, sífilis, HIV). O enunciado aceita doxiciclina por 14 dias como opção correta para garantir cura nesses casos clínicos.

Alternativa E: INCORRETA. Acidificação urinária semanal. Medidas de acidificação da urina são obsoletas e não há evidência de que resolvam piúria estéril por agentes atípicos. Não tratam a causa infecciosa e só atrasariam o diagnóstico e o tratamento adequado.

Resposta: Alternativa D