Dica do autor: Na artrite reumatoide o objetivo não é só aliviar dor — é impedir progressão erosiva e perda funcional. Por isso, o pulo do gato é iniciar um DMARD (fármaco modulador do curso da doença) cedo, usando glicocorticoide e AINEs apenas como ponte ou alívio sintomático. A escolha do DMARD leva em conta efetividade e comorbidades: metotrexato e leflunomida são ótimos fármacos, mas têm risco hepatotóxico significativo e exigem cuidado ou contraindicação na hepatopatia crônica ativa, como a Hepatite C. Por outro lado, hidroxicloroquina e sulfassalazina têm menor impacto hepático e são opções mais seguras quando há doença hepática. Antes de qualquer ajuste, faça avaliação basal (hemograma, função hepática, sorologias/investigações da hepatite e, no caso de hidroxicloroquina, exame oftalmológico basal) e discuta com hepatologia quando necessário. Se a doença for moderada a grave ou erosiva, pode ser necessário terapia combinada ou biológicos, mas tratando ou controlando a hepatite pode-se ampliar as opções terapêuticas no futuro.

Alternativa A: INCORRETA. Metotrexato é o DMARD de primeira linha para muitas pacientes com AR, mas é hepatotóxico e normalmente evitado em portadoras de hepatite C ativa ou em doença hepática crônica não controlada. Além disso, a dose inicial típica é semanal (7,5–15 mg/sem a titulação), com suplementação de ácido fólico; afirmar iniciar metotrexato sem considerar a hepatite C é uma escolha arriscada. Fique ligado: antes de pensar em MTX, precisa avaliar e, se possível, tratar a hepatite ou ter concordância do hepatologista.

Alternativa B: INCORRETA. Trocar prednisona por dexametasona 75 mg/dia é inadequado e perigoso. Primeiro, 75 mg/dia de dexametasona é dose extremamente alta e desnecessária para controle crônico da AR — glicocorticoides devem ser usados na menor dose e por tempo curto como ponte até o DMARD fazer efeito. Mudar o tipo de corticoide não resolve o problema fundamental (ausência de DMARD seguro para hepatopatia) e aumenta risco de efeitos adversos (osteoporose, ganho de peso, imunossupressão, etc.).

Alternativa C: CORRETA. Hidroxicloroquina 400 mg/dia é a escolha mais apropriada aqui: é um DMARD não hepatotóxico, eficaz em formas leves a moderadas de AR, e é relativamente seguro em portadoras de hepatite C. É também compatível com gestação, o que é relevante em mulher jovem. O protocolo exige avaliação oftalmológica basal e acompanhamento conforme risco (dose e duração), e monitorização clínica e laboratorial rotineira. Se a paciente apresentar doença mais agressiva ou erosiva, considerar associação de DMARDs ou encaminhar para terapias avançadas, sempre discutindo manejo da hepatite C em conjunto com hepatologia.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar Naproxeno por celecoxibe pode reduzir risco de eventos gastrintestinais em algumas pacientes, mas isso não é o que se busca quando há piora inflamatória com sinovites múltiplas: é necessário iniciar um DMARD. Além disso, celecoxibe tem perfil cardiovascular que precisa ser considerado; a troca de AINE não modifica o curso da AR nem protege das erosões articulares.

Alternativa E: INCORRETA. Leflunomida é eficaz na AR e a posologia com carga de 100 mg/dia por 3 dias seguida de 20 mg/dia é usada na prática, mas o problema é o potencial hepatotóxico e a teratogenicidade. Em paciente com hepatite C ativa, leflunomida é uma escolha arriscada. Portanto, não é o passo mais apropriado antes de avaliar e manejar a hepatopatia.

Resposta: Alternativa C