Dica do autor: Quando uma pancreatite necrotizante evolui por algumas semanas e surge uma coleção peripancreática com sinais radiológicos de gás e realce periférico, estamos diante da alta probabilidade de infecção da coleção (infected pancreatic necrosis). O pulo do gato aqui é entender que o manejo mudou nos últimos anos: evita-se operar de cara. A estratégia atual é a abordagem escalonada — “step-up” — começando com drenagem percutânea ou endoscópica guiada por imagem, que pode controlar a infecção e até permitir que a necrose se organize, reduzindo a necessidade de necrosectomia aberta. Antibiótico isolado não é suficiente para coleções infectadas sintomáticas; serve de adjunto enquanto se programa a drenagem. A laparotomia aberta fica reservada para situações de falha das técnicas minimamente invasivas ou choque séptico refratário com peritonite franca. ERCP tem indicação quando há obstrução biliar persistente ou colangite, não como tratamento primário da coleção infectada.

Alternativa A: CORRETA. A drenagem percutânea guiada por TC é a conduta recomendada como primeira linha em coleções peripancreáticas infectadas quando a localização é acessível. Ela permite descomprimir a coleção, controlar a fonte infecciosa e pode evitar ou adiar procedimentos mais invasivos. A orientação por tomografia é especialmente útil para coleções profundas ou em topografias difíceis, garantindo posicionamento seguro do dreno. Esse é o coração da estratégia “step-up”: intervir de forma percutânea/endoscópica antes de pensar em cirurgia aberta.

Alternativa B: INCORRETA. A laparotomia exploradora de urgência e a necrosectomia aberta já foram padrão, mas hoje estão reservadas para pacientes com falha das técnicas minimamente invasivas, peritonite generalizada ou hemorragia/complicação que exija intervenção imediata. Neste caso a paciente está estável hemodinamicamente, ventilando espontaneamente e sem sinais de abdome agudo generalizado — então abrir abdome de urgência seria exagerado e associado a maior morbimortalidade.

Alternativa C: INCORRETA. Mudar apenas o esquema de antibióticos não é a melhor conduta quando há coleção com gás e sinais claros de infecção. Antibióticos são importantes como terapia adjuvante e para estabilizar o quadro, mas coleções infectadas sintomáticas geralmente demandam drenagem para controle definitivo da fonte. Além disso, antibióticos empíricos devem cobrir enterobactérias e anaeróbios, mas não substituem o manejo invasivo quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) tem papel claro quando há obstrução do colédoco por cálculo, icterícia progressiva ou colangite. No contexto descrito, a paciente está anictérica e o problema principal é uma coleção peripancreática infectada; ERCP não trata diretamente a coleção e não é a primeira escolha a menos que haja evidência de litíase residual obstrutiva no colédoco.

Resposta: Alternativa A