Dica do autor: Quando o objetivo é descobrir a causa de amenorreia, o raciocínio clínico se apoia muito em testes terapêuticos simples: o teste com progestágeno e o teste estroprogestínico (estrogênio seguido de progestágeno). O pulo do gato é entender o que cada resposta significa. Se a paciente tem sangramento após progestágeno isolado, isso indica que havia estrogênio endógeno suficiente e que a cavidade uterina e o canal de saída estão funcionais — a causa é anovulação (normalmente ovariana). Se não houver sangramento com progestágeno, damos estrogênio por alguns dias para proliferar o endométrio e depois progestágeno; se aí surgir sangramento, o problema era hipogonadismo (ovário, hipófise ou hipotálamo) causando baixo estrogênio. Mas se mesmo após o estímulo estrogênio–progestínico não há sangramento, o problema está no próprio útero (ausência de cavidade endometrial funcional ou obstrução do escoamento): pense em aplasia Mülleriana (síndrome de Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser), sinequias intrauterinas extensas (Asherman), canal cervical obliterado ou outras malformações do trato reprodutor. Na prática, diante de ambos testes negativos, o próximo passo é exame físico focado, ecografia pélvica (preferencialmente transvaginal quando possível) para confirmar presença/ausência de útero, e exames complementares (hormônios, cariótipo quando indicado).

Alternativa A: CORRETA. A ausência de sangramento após progestágeno isolado e também após estímulo com estrogênio seguido de progestágeno aponta para causa uterina. Isso significa ou ausência de cavidade endometrial funcional (ex.: agenesia mülleriana/MRKH) ou lesão/obstrução do trato de saída (ex.: sinequias extensas, estenose cervical) — em ambas as situações não há tejido endometrial capaz de sangrar mesmo quando corretamente estimulado. Portanto, a explicação fisiopatológica casa perfeitamente com os resultados negativos dos dois testes.

Alternativa B: INCORRETA. Na insuficiência ovariana (ou causas ovarianas de hipogonadismo) costuma haver falta de estrogênio endógeno, de modo que o progestágeno isolado não provoca sangramento (teste negativo). Porém, com a administração de estrogênio seguida de progestágeno o endométrio é estimulado e normalmente ocorre sangramento de privação — ou seja, o teste estroprogestínico seria positivo. Como na questão ambos testes foram negativos, a causa ovariana é pouco provável.

Alternativa C: INCORRETA. Disfunções hipofisárias (ex.: hipopituitarismo, tumores secretantes de prolactina) levam à redução do estímulo gonadal e, consequentemente, a baixos níveis de estrogênio. Assim, o progestágeno isolado costuma ser negativo, mas o teste com estrogênio seguido de progestágeno normalmente provoca sangramento de privação. Logo, a ausência de resposta também após o estímulo estrogênico afasta primariamente uma causa puramente hipofisária.

Alternativa D: INCORRETA. As causas hipotalâmicas (ex.: amenorreia por estresse, baixa de peso, exercício excessivo) reduzem a liberação de GnRH e levam a baixa produção de estrogênio — o padrão é semelhante ao das causas ovarianas/hipofisárias: teste com progestágeno negativo, mas resposta ao estímulo estroprogestínico (positivo). Portanto, dois testes negativos tornam a etiologia hipotalâmica improvável.

Alternativa E: INCORRETA. Doenças suprarrenais (como hiperplasia adrenal congênita clássica) podem provocar alterações na aparência genital por virilização e, eventualmente, distúrbios menstruais, mas não explicam o achado de ausência de sangramento mesmo após estimulação estrogênica: se o útero e o endométrio estiverem presentes e íntegros, a administração de estrogênio seguida de progestágeno provocaria sangramento. Assim, a padronização dos testes observada na questão não é compatível com causa primária suprarrenal.

Resposta: Alternativa A