Dica do autor: Nódulo ou alteração na papila em paciente pós-menopausa que evolui com prurido e ulceração é sinal de alerta vermelho para doença neoplásica, especialmente doença de Paget da mama ou carcinoma subjacente. O diagnóstico definitivo exige material histológico: biópsia incisional ou punch da lesão da papila/aréola para avaliar células pagetoides e investigar invasão. A imagem (mamografia) é importante na avaliação complementar para procurar tumor mamário associado, mas não substitui a obtenção de tecido em lesões suspeitas. Punção aspirativa (citopunção) tem utilidade limitada em lesões cutâneas superficiais e não fornece arquitetura tecidual necessária. Corticoide tópico ou sistêmico antes da definição diagnóstica pode mascarar sinais, atrasar diagnóstico e tratamento. Em resumo: em lesão ulcerada de papila em mulher de 60 anos, o pulo do gato é conseguir biópsia rápida e orientada, e depois completar a investigação com exames de imagem e estadiamento conforme resultado histopatológico.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar mamografia é necessário, mas não é a conduta mais adequada isoladamente. A mamografia complementa a investigação para localizar carcinoma subjacente, porém não confirma diagnóstico em lesões da papila: imagem pode ser normal em doença de Paget. Aguardar ou limitar-se à mamografia atrasa o diagnóstico definitivo, que depende de biópsia.

Alternativa B: CORRETA. Realizar biópsia da lesão é a conduta adequada. Lesão ulcerada na papila em paciente idosa é suspeita de malignidade; o diagnóstico definitivo exige exame histológico (punch/incisional da papila/aréola). A biópsia permite identificar doença de Paget, carcinoma ductal in situ ou invasivo e orientar conduta terapêutica imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar mamografia e citopunção mistura uma atitude útil (mamografia) com uma técnica inadequada (citopunção) para essa situação. A citopunção pode ser útil para massas palpáveis profundas, mas em lesão ulcerada da papila não fornece arquitetura nem permite diagnóstico específico de Paget; portanto, não substitui a biópsia.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar corticoide local antes de biópsia pode mascarar achados inflamatórios e retardar a identificação de neoplasia. Corticoide tópico só teria sentido se diagnóstico inflamatório comprovado; na dúvida diagnóstica em paciente de risco, a prioridade é obter tecido para biópsia.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever corticoide local e sistêmico é inadequado e potencialmente prejudicial: não trata a causa neoplásica, pode confundir a interpretação clínica e histológica e atrasar o diagnóstico. Em lesão ulcerada da papila a conduta é confirmar histologia, não iniciar anti-inflamatório sistêmico.

Resposta: Alternativa B