Dica do autor: O flutter atrial é uma taquiarritmia supraventricular causada, classicamente, por um circuito de macrorreentrada atrial, geralmente localizado no átrio direito e dependente do istmo cavotricuspídeo. No eletrocardiograma, o achado característico é a presença das ondas F, que conferem aspecto serrilhado à linha de base e costumam ser mais bem visualizadas nas derivações inferiores DII, DIII e aVF. Embora o flutter seja frequentemente associado a ritmo ventricular regular, isso nem sempre ocorre: quando o nó atrioventricular conduz os impulsos atriais em proporções variáveis, por exemplo alternando entre 2:1, 3:1 e 4:1, surge o chamado flutter atrial com condução AV variável, capaz de produzir ritmo ventricular irregular. O passo mais importante diante de qualquer taquiarritmia é avaliar se há instabilidade clínica atribuível à arritmia. Hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, dor torácica isquêmica e insuficiência cardíaca aguda são achados que indicam necessidade de reversão imediata do ritmo. No caso, apesar da pressão arterial preservada, a paciente apresenta dispneia associada a estertores finos bibasais, achado compatível com congestão pulmonar e, portanto, com repercussão hemodinâmica da taquiarritmia. Nesse contexto, a conduta prioritária é a cardioversão elétrica sincronizada, pois o objetivo é interromper rapidamente a arritmia responsável pela deterioração clínica. A sincronização é fundamental para evitar a aplicação do choque durante a fase vulnerável da repolarização ventricular.

Alternativa A: CORRETA. A paciente apresenta flutter atrial com resposta ventricular elevada e sinais de insuficiência cardíaca aguda por congestão pulmonar, evidenciados pela dispneia e pelos estertores em bases. Mesmo sem hipotensão ou rebaixamento do nível de consciência, há instabilidade clínica atribuível à arritmia. Assim, a conduta inicial mais apropriada é a cardioversão elétrica sincronizada, buscando rápida restauração do ritmo e melhora da repercussão hemodinâmica.

Alternativa B: INCORRETA. A amiodarona pode ser utilizada em determinados cenários de controle de ritmo ou frequência, sobretudo em pacientes estáveis e conforme o contexto clínico. Entretanto, diante de uma taquiarritmia associada a sinais de instabilidade, o tratamento farmacológico não deve atrasar a cardioversão elétrica sincronizada, que é a medida mais rápida e eficaz para reverter o quadro.

Alternativa C: INCORRETA. As manobras vagais atuam principalmente sobre o nó atrioventricular e têm maior utilidade nas taquicardias supraventriculares dependentes do nó AV para manutenção do circuito, como algumas taquicardias por reentrada. No flutter atrial, podem até aumentar transitoriamente o bloqueio AV e facilitar a visualização das ondas F, mas não interrompem o circuito de macrorreentrada atrial e não são a conduta adequada diante de instabilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Os betabloqueadores podem ser empregados para controle da frequência ventricular em pacientes com flutter atrial hemodinamicamente estáveis. Contudo, neste caso, a presença de congestão pulmonar indica repercussão clínica relevante. Além disso, o uso isolado de um fármaco para controle da frequência não oferece a rapidez necessária diante da necessidade de estabilização imediata.

Resposta: Alternativa A