Dica do autor: Aqui estamos diante do clássico quadro bioquímico de hiperparatireoidismo primário: hipercalcemia concomitante com PTH inadequadamente elevado e fosfato baixo. O pulo do gato no manejo inicial é lembrar que depois da confirmação laboratorial o foco não é localizar imediatamente a paratireoide, mas avaliar os órgãos alvo e descartar causas que mudariam a conduta (por exemplo, hipocalcuria familiar). Ou seja: confirmar que a hipercalcemia é persistente e decorrente de hiperparatireoidismo primário, investigar impacto renal (litíase, nefrocalcinose, função renal) e avaliar o esqueleto (densitometria e pesquisa de fraturas vertebrais). Só depois, se for indicada cirurgia, faz-se a etapa de imagem de localização para planejamento operatório. Além disso, ajustar vitamina D quando necessária e solicitar cálculos e urina de 24h (cálcio urinário) pode ser importante para decisões terapêuticas.

Alternativa A: INCORRETA. A cintilografia (sestamibi) é útil para localizar paratireoides hiperfuncionantes antes da cirurgia, mas não é o próximo passo após os exames laboratoriais iniciais. Primeiro vem a avaliação de órgão-alvo (rim e osso) e investigação complementar (ex.: cálcio urinário de 24h para excluir hipocalciúria familiar). Fazer cintilografia sem essa etapa pode levar a uma abordagem prematura e equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassonografia cervical e tomografia são exames de imagem que também servem para localização pré-operatória ou em casos selecionados; entretanto, não substituem a necessidade imediata de investigar comprometimento renal e ósseo. Além disso, essas imagens têm sensibilidade variável e não orientam sozinho a indicação terapêutica inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar cirurgia de paratireoides de cara não é correto. A cirurgia está indicada quando há sintomas ou critérios de severidade (por exemplo, cálcio persistentemente alto acima de um limiar, presença de litíase/nefrocalcinose, osteoporose/ fratura vertebral, idade jovem, declínio da função renal), mas antes de operar é preciso documentar o comprometimento de órgãos-alvo e excluir causas como a hipocalciúria familiar, que contraindica cirurgia. Em suma: não se opera sem a avaliação complementar.

Alternativa D: CORRETA. O passo seguinte é investigar nefrolitíase/nefrocalcinose e avaliar o esqueleto com densitometria óssea. Esses achados determinam se o paciente atende aos critérios para tratamento cirúrgico e orientam a decisão terapêutica. Além disso, exames renais (US, tomografia se necessário) e avaliação da excreção urinária de cálcio são importantes no fluxo diagnóstico e para planejamento do manejo.

Resposta: Alternativa D