Dica do autor: O pulo do gato no manejo do carcinoma espinocelular vulvar é “saber bater o olho” na lateralidade e no estadiamento clínico. Tumores vulvares seguem duas vias carcinogenéticas diferentes: a dependente de HPV (p16 positivo) e a independente de HPV (p16 negativo, frequentemente com alteração de p53), esta última típica de mulheres mais velhas e associada a neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (dVIN) e às vezes lichen sclerosus. A conduta tem que equilibrar controle oncológico e preservação funcional — excisões amplas (hemivulvectomia ou wide local excision) são padrão para lesões laterais unifocais, preservando margem e textura. A avaliação dos linfonodos inguinais é crítica: quando o tumor é unilateral, 4 cm), ou linfonodos clinicamente positivos. Radioterapia/quimioterapia entram quando a cirurgia não é possível, em doença localmente avançada ou como adjuvante para margens comprometidas/linfonodos positivados.

Alternativa A: INCORRETA. Vulvectomia radical com linfadenectomia inguino-crural bilateral é uma conduta excessivamente agressiva para um tumor lateral de 3 cm sem menção de linfonodos palpáveis. Essa abordagem era padrão histórico, mas hoje é reservada para tumores centrais que comprometem a linha média ou para doença bilateral/clinicamente positiva. A linfadenectomia bilateral aumenta muito a morbidade (linfedema, feridas cruentas) sem benefício quando há indicação de tratamento unilateral e sentinela negativa.

Alternativa B: INCORRETA. Skinning vulvectomia (remoção superficial da pele vulvar) é indicada em algumas situações de lesões superficiais ou multifocais restritas ao epitélio (VIN extenso) e não é adequada para carcinoma espinocelular invasivo com ulceração e 3 cm de diâmetro. Aqui há invasão documentada; precisa-se de ressecção com margem adequada em profundidade e provavelmente maior tecido do que o oferecido por apenas uma skinning.

Alternativa C: INCORRETA. Quimioterapia e radioterapia isoladas não são primeira linha para carcinoma espinocelular vulvar operável. Tratamento multimodal pode ser indicado em tumores localmente avançados, irresecáveis ou como adjuvante quando há linfonodo positivo ou margem comprometida. No caso descrito, com tumor lateral de 3 cm e sem achado clínico de acometimento inguinal, a cirurgia com avaliação ganglionar é a estratégia preferencial.

Alternativa D: CORRETA. Hemivulvectomia esquerda com biópsia de linfonodo sentinela é a escolha mais adequada. O tumor é lateralizado (grande lábio esquerdo, longe da linha média), tem 3 cm (<4 cm) e não há relato de linfonodos palpáveis; portanto, ressecção ampla do lado afetado combinada com mapeamento e biópsia do linfonodo sentinela permite bom controle local e menor morbidade inguinal. A alteração imunohistoquímica (p16 negativo, p53 anormal) confirma via HPV-independente, mas não altera essa indicação cirúrgica inicial.

Resposta: Alternativa D