Dica do autor: Em paciente com diabetes, a apresentação de isquemia coronariana costuma ser atípica: dor epigástrica, desconforto respiratório, fadiga ou náusea podem ser equivalentes anginosos. O pulo do gato é lembrar que diabetes altera a percepção da dor (neuropatia autonômica) e que sintomas desencadeados por esforço e que progridem em frequência e intensidade apontam para doença coronariana instável ou crescente. Um eletrocardiograma de repouso normal não afasta isquemia induzida por esforço; testes não invasivos têm papel, mas em pacientes de alto risco — como diabéticos com angina progressiva — a conduta costuma ser invasiva: avaliação coronariana por cateterismo para estratificar gravidade e possibilitar intervenção imediata se houver lesão significativa. Já a isquemia mesentérica costuma se manifestar como dor pós-prandial com perda ponderal ("dor à alimentação") ou dor abdominal intensa desproporcional ao exame, e não como dor desencadeada por caminhada. Úlcera péptica causa dor epigástrica, mas não tem relação clara com limiar de esforço progressivo e não piora com exercícios aeróbicos de forma típica; a endoscopia é indicada quando há suspeita digestiva, sangramento ou falha ao tratamento, não como primeira hipótese diante de padrão típico de angina.

Alternativa A: CORRETA. A descrição de dor epigástrica desencadeada por esforço físico e com piora progressiva sugere fortemente angina equivalente em portadora de diabetes. Diabetes é fator de risco maior para doença coronariana e pode mascarar sintomas clássicos. Angina que passa a ocorrer com menor esforço (crescendo em frequência/gravidade) é característica de angina instável / síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST. O ECG de repouso normal não exclui isquemia. Nessa paciente de alto risco, a estratégia indicada é investigação invasiva por cateterismo cardíaco diagnóstico e terapêutico (quando indicado, angioplastia revascularizadora), pois permite estratificação e tratamento definitivo rápido.

Alternativa B: INCORRETA. Isquemia mesentérica crônica costuma causar dor pós-prandial e aversão à ingestão alimentar com perda de peso — o clássico "dor à alimentação" — e não dor associada a exercício físico. Suspender atividade física não trata isquemia mesentérica; o manejo envolve investigação vascular (imagem) e revascularização ou cirurgia em casos selecionados. A história clínica aqui é muito mais compatível com angina do que com isquemia intestinal.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoagulação oral não é tratamento padrão para isquemia mesentérica arterial crônica — e tampouco para isquemia intestinal aguda por oclusão arterial, onde o manejo é cirúrgico ou endovascular urgente. Além disso, a apresentação da paciente não é típica de isquemia mesentérica. Prescrever anticoagulante baseado apenas em dor epigástrica ao esforço seria equivocado e perigoso.

Alternativa D: INCORRETA. Úlcera duodenal provoca dor epigástrica que pode melhorar ou piorar com a alimentação, ocorrer em jejum ou após refeições, e raramente se relaciona com esforço físico de forma tão nítida. Endoscopia é indicada quando há suspeita digestiva clara (dispepsia refratária, sangramento, alarme), mas no caso de dor desencadeada por caminhada progressiva em diabética, a prioridade é excluir isquemia coronariana. Fazer apenas endoscopia atrasaria diagnóstico potencialmente letal de doença coronariana.

Resposta: Alternativa A