Dica do autor: Bater o olho nos dados: proteinúria de 24h de 12 g é proteinúria em faixa nefrótica muito alta, mas a albumina sérica está preservada (4,0 g/dL), sem disfunção renal evidente (creatinina 1,0 mg/dL) e sedimento pouco ativo. Esse contraste é o pulo do gato: quando a perda urinária é majoritariamente albumina por doença glomerular nefrótica clássica, espera-se hipoalbuminemia, edema e frequentemente alterações no sedimento (às vezes até hematúria). Já na proteinúria por sobrecarga/overflow há produção e filtração excessiva de proteínas de baixo peso molecular — mais comumente cadeias leves (Bence‑Jones) — que saturam a reabsorção tubular e aparecem em grandes quantidades na urina sem necessariamente baixar a albumina sérica. Outra pista prática: o exame de fita reagente (dipstick) detecta principalmente albumina e pode subestimar cadeias leves, por isso a quantificação de 24 horas ou eletroforese/imunofixação urinária é necessária. Em resumo: proteinúria maciça com albumina sérica preservada e sedimento pouco ativo = pensar em proteinúria por sobrecarga (cadeias leves), confirmar com pesquisa de gamopatia monoclonal.

Alternativa A: INCORRETA. Glomerular seletiva caracteriza-se por perda predominantemente de albumina, com pouca perda de imunoglobulinas (alta seletividade), típica do minimal change disease. Clinicamente costuma haver hipoalbuminemia marcada, edema e proteinúria nefrótica. No caso apresentado a albumina sérica está preservada, o que afasta o padrão seletivo glomerular como explicação principal.

Alternativa B: INCORRETA. Glomerular não seletiva envolve perda de albumina e outras proteínas plasmáticas (imunoglobulinas), ocorrendo em glomerulopatias como glomerulonefrite membranosa ou glomeruloesclerose segmentar e focal. Também gera hipoalbuminemia e manifestações nefróticas. A presença de albumina sérica normal e a enorme proteinúria sem sinais sistêmicos compatíveis tornam essa alternativa menos provável.

Alternativa C: INCORRETA. Proteinúria tubular resulta de falha na reabsorção de proteínas de baixo peso molecular (ex.: β2‑microglobulina) e costuma ser de intensidade leve a moderada (<2 g/dia na maior parte dos casos). Além disso, está associada a lesão tubular/acidose tubular, alterações da função tubular e frequentemente creatinina alterada. Não explica uma proteinúria de 12 g/24h com albumina sérica preservada.

Alternativa D: CORRETA. Proteinúria por sobrecarga (overflow) ocorre quando há produção excessiva de proteínas plasmáticas de baixo peso (principalmente cadeias leves em gamopatias monoclonais) que são filtradas em grande quantidade e ultrapassam a capacidade de reabsorção proximal, gerando proteinúria volumosa. Nesse cenário a albumina sérica pode estar preservada, o sedimento é pouco ativo e o dipstick pode subestimar a perda (pois detecta preferencialmente albumina). O quadro apresentado casaria com cadeias leves como proteína urinária predominante; investigação complementar com eletroforese, imunofixação e dosagem de cadeias leves livres é o caminho.

Resposta: Alternativa D