Dica do autor: O quadro apresenta uma paciente com história sugestiva de infecção por SARS-CoV-2 (ageusia prévia), hipoxemia significativa (SpO2 89% em ar ambiente) e piora da dessaturação após aumento do fluxo de oxigênio por cateter nasal, sem grande piora do desconforto respiratório ou alteração franca do exame pulmonar. O pulo do gato aqui é reconhecer que nem toda queda de saturação em paciente com COVID-19 se explica por infiltrado alveolar difuso: a presença de taquicardia marcada, extremidades frias, exame pulmonar relativamente preservado e poucas linhas B à ultrassonografia sugerem um componente vascular — ou seja, tromboembolismo pulmonar (TEP) como diagnóstico diferencial imediato. Na prática, quando há forte suspeita clínica de TEP com hipoxemia refratária e sinais indiretos de repercussão hemodinâmica, o exame de escolha é a angiotomografia de tórax para confirmar o diagnóstico e guiar condutas (anticoagulação, trombólise em casos selecionados, estratificação para UTI). Antes de escalonar suporte ventilatório mais agressivo, vale buscar rapidamente a causa da hipoxemia, pois estratégias como ventilação não invasiva não resolvem um TEP e atrasam terapia específica.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar ventilação não invasiva não é a conduta imediata aqui. Primeiro, a paciente está consciente, fala normalmente e não apresenta grande desconforto respiratório apesar da dessaturação; o problema parece ser mais de perfusão (possível TEP) do que de falência ventilatória alveolar. Ventilação não invasiva pode até mascarar a necessidade de outras intervenções e é indicada quando há trabalho respiratório significativo ou insuficiência ventilatória (hipercapnia, taquipneia com fadiga), o que não é o caso. Além disso, no cenário de suspeita de embolia, o foco inicial é diagnóstico rápido e anticoagulação quando indicado.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar ceftriaxone e azitromicina empíricos não se justifica de forma rotineira: não há febre, não há sinais claros de pneumonia bacteriana focal à ausculta ou na imagem apresentada (apenas algumas linhas B). Em pacientes com COVID-19, o uso de antibiótico empírico deve ser baseado em forte suspeita de coinfecção bacteriana ou achados radiológicos/inflamatórios compatíveis; antibioticoterapia indiscriminada contribui para resistência e não resolverá hipoxemia por TEP.

Alternativa C: INCORRETA. Manter o tratamento e internar diretamente em UTI-COVID sem investigar a causa da hipoxemia seria uma postura passiva. Apesar de poder ser necessária internação em unidade de terapia intensiva dependendo da evolução, o ato imediato mais importante é confirmar ou afastar uma hipótese que muda radicalmente a conduta (TEP). A angiotomografia permite diagnóstico rápido; se houver confirmação, a terapêutica (anticoagulação, possivelmente trombólise em casos com instabilidade) deve ser iniciada sem demora. Internar e apenas monitorar atrasaria esse passo.

Alternativa D: CORRETA. Solicitar angiotomografia de tórax é a conduta imediata mais apropriada além de iniciar dexametasona. A combinação de dessaturação refratária ao aumento de oxigênio, taquicardia marcada, exame pulmonar pouco comprometido e achados ecográficos discretos eleva a suspeita de tromboembolismo pulmonar. A angiotomografia (angio-TC) é o exame de escolha para confirmar TEP e permite direcionar a terapia (anticoagulação plena, avaliar necessidade de reperfusão) rapidamente. Se a angio-TC não for possível e a suspeita for muito alta, discutir anticoagulação empírica após avaliar risco de sangramento.

Resposta: Alternativa D