Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: A ascite é um sinal frequente que indica descompensação do paciente hepatopata crônico. Nossa paciente tem histórico de doença hepática com uso diário de prednisona 5mg/dia, que pode nos indicar que ela é portadora de hepatite autoimune e que seu quadro é estável (tendo em vista que as doses iniciais de corticoide em monoterapia são muito superiores à dose da paciente). Pelo exame físico percebemos que a ascite não é de grande monta, pois é identificada pelo método da macicez móvel (mais sensível) mas o sinal de Piparote não está presente pois é mais útil para identificar ascite de grande volume (em geral, acima de 5 litros). Temos uma história suspeita de sangramento digestivo alto pela presença de melena, entretanto deve ter se tratado de sangramento de leve intensidade pois não houve comprometimento hemodinâmico e supomos que esta situação já foi normalizada, pois a paciente nega alterações nas fezes nos últimos dois dias. É muito importante suspeitar de peritonite bacteriana aguda em casos de ascite + febre em paciente hepatopata. A peritonite bacteriana espontânea é uma infecção do líquido ascítico sem foco infeccioso intra-abdominal. É uma complicação frequente em pacientes cirróticos com ascite e apresenta-se com quadro de dor abdominal, febre e alteração do estado mental. Entretanto, pode se manifestar unicamente com o declínio funcional hepático, manifestado por encefalopatia ou piora progressiva da função renal. Exames laboratoriais podem encontrar leucocitose e azotemia. O diagnóstico é feito a partir da paracentese, que deve ser realizada antes da antibioticoterapia empírica. Nela, encontra-se polimorfonucleares (PMN) acima de 250/mm³, o que já determina a necessidade de tratamento. Deve-se realizar também a cultura, embora mesmo com cultura negativa é presuntiva de infecção peritoneal bacteriana.
Alternativa A: Falso! Pelo quadro clínico e pelo histórico de doença crônica da paciente, nossa primeira suspeita deve ser infecção do líquido ascítico. A dor abdominal à palpação, que em geral pode ser indicativa de quadros de abdome agudo, também é um sinal de peritonite bacteriana espontânea.
Alternativa B: Falso! Além da dose de corticoide usada pela paciente ser baixa, nossa primeira suspeita não deve ser de uma \"infecção oportunista\" pois a complicação mais frequente em hepatopatas com ascite é a peritonite bacteriana espontânea. Assim, devemos excluir primeiro as doenças mais prováveis antes de suspeitar de etiologias menos prováveis para justificar o quadro da paciente.
Alternativa C: Falso! Nossa paciente não apresenta instabilidade hemodinâmica e os sinais que nos levaram a suspeitar deste sangramento já cessaram. Assim, presumimos que o sangramento foi leve e não temos indicação de ressucitação volêmica.
Alternativa D: Verdadeiro!
Resposta correta, letra D