Dica do autor: Na escolha do método contraceptivo, o pulo do gato é casar eficácia, segurança e adequação ao perfil clínico da paciente. Em mulheres acima de 35 anos que são tabagistas e têm comorbidades cardiovasculares/metabólicas (hipertensão e diabetes), os riscos associados a estrogênio (trombose, eventos cardiovasculares e agravamento da hipertensão) tornam os métodos combinados menos favoráveis. Métodos não hormonais de longa duração ou métodos progestagênicos isolados aparecem como alternativas seguras. O DIU de cobre se destaca por ser altamente eficaz, não acrescentar risco trombótico ou hipertensivo, não interagir com glicemia e ter baixo impacto sobre a saúde geral, além de preservar fertilidade quando retirado. Em resumo: priorize eficácia, segurança e o contexto clínico — e, nesse contexto, o DIU de cobre é a escolha mais adequada.

Alternativa A: INCORRETA. Pílula combinada (estrogênio + progesterona) é desaconselhada em mulheres com mais de 35 anos que continuam a fumar, pois o risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares aumenta significativamente. Além disso, hipertensão e diabetes aumentam ainda mais esse risco, tornando o uso combinado contraindicado ou, pelo menos, muito pouco indicado neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. A injeção mensal combinada contém estrogênio e, portanto, carrega os mesmos riscos das pílulas combinadas para tabagistas e para pacientes com hipertensão/diabetes. Não é opção segura para esta paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A injeção trimestral só com progesterona (DMPA) é uma alternativa válida do ponto de vista de segurança vascular — pode ser usada em quem não pode receber estrogênio. No entanto, não é a melhor opção no conjunto das alternativas apresentadas: tem efeitos adversos importantes (ganho de peso, alterações menstruais, possível redução de densidade mineral óssea com uso prolongado e atraso na recuperação da fertilidade) e, sendo a paciente multipara que já não deseja engravidar imediatamente, o DIU de cobre oferece maior eficácia a longo prazo e menos efeitos colaterais sistêmicos.

Alternativa D: INCORRETA. Contracepção de emergência é medida para uso ocasional após relação desprotegida e não é método contraceptivo de escolha para uso contínuo. Não atende à necessidade de contracepção regular desta paciente.

Alternativa E: CORRETA. O DIU de cobre é a melhor opção entre as listadas: é independente de hormônio (sem risco relacionado ao estrogênio), extremamente eficaz, de longa duração e reversível. É seguro em tabagistas, em hipertensos e em portadores de diabetes, desde que não existam outras contraindicações (infecção pélvica ativa, malformações uterinas relevantes, etc.). Além disso, para uma mulher de 40 anos, multipara, que busca método eficaz, o DIU de cobre costuma ser a escolha mais adequada.

Resposta: Alternativa E