Dica do autor: Bater o olho nesse quadro: mulher de meia-idade com prurido, elevação predominantemente da fosfatase alcalina e anticorpo antimitocondrial (AMA) positivo — é praticamente a foto da doença colestática autoimune das vias biliares intra-hepáticas. O pulo do gato é reconhecer o padrão bioquímico colestático (ALP e GGT elevados, bilirrubinas podem estar normais ou discretamente aumentadas no início) associado à sorologia específica (AMA), que tem alta especificidade para a doença das pequenas vias biliares. Clinicamente, o prurido e a fadiga são sintomas precoces e muito característicos; com o tempo, se não tratada, a destruição progressiva dos ductos colestáticos leva à fibrose e à cirrose. Diagnóstico definitivo combina quadro clínico, padrão laboratorial e sorologia; biópsia hepática é reservada quando há dúvida ou para estadiamento. No manejo, terapêuticas que melhoram o fluxo biliar e retardam a progressão fibrose são o fundamento do tratamento inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Hemocromatose causa sobrecarga de ferro com sinais sistêmicos (diabetes, hiperpigmentação da pele, insuficiência cardíaca, impotência) e exames que mostram saturação de transferrina e ferritina elevadas. O padrão enzimático tende a ser hepatocelular (AST/ALT) e não tipicamente colestático; além disso, não há relação com anticorpos antimitocondriais. Logo, a presença de AMA positivo e prurido com elevação de fosfatase alcalina não bate com hemocromatose.

Alternativa B: INCORRETA. Hepatite D (vírus delta) só ocorre em pacientes com infecção por HBV (HBsAg positivo) e costuma cursar com quadro de hepatite aguda ou exacerbação de hepatite crônica, com elevação de transaminases em padrão hepatocelular mais evidente. Não há associação com AMA, nem com prurido isolado como primeiro sintoma; portanto, o conjunto da história e dos exames não é compatível.

Alternativa C: CORRETA. Cirrose biliar primária (atualmente mais apropriadamente chamada doença hepática autoimune das pequenas vias biliares/primary biliary cholangitis) é a explicação clássica para este caso: mulher adulta, prurido crônico, colestase bioquímica (ALP elevada) e AMA positivo. Esses achados são praticamente diagnósticos na prática clínica quando combinados. A evolução natural é progressiva destruição dos ductos biliares intra-hepáticos, fibrose e, eventualmente, cirrose; por isso o diagnóstico e tratamento precoces são importantes para retardar a progressão.

Alternativa D: INCORRETA. Hepatoma (carcinoma hepatocelular) costuma surgir sobre fígado cirrótico ou em hepatopatia crônica (HBV, HCV, esteatose avançada), apresenta-se com massa hepática, dor, perda de peso, elevação de AFP em muitos casos e alterações de imagem típicas. Não explica a positividade do AMA nem o prurido isolado e o padrão colestático sem outras evidências de neoplasia. Portanto, não é a hipótese mais provável no contexto descrito.

Resposta: Alternativa C