Dica do autor: Submucoso é o tipo de mioma que mais impacta o sangramento uterino anormal e a fertilidade porque projeta-se para a cavidade endometrial e altera a morfologia e o ambiente endometrial. Para lesões com porção intracavitária manifesta, a histeroscopia operatória com ressectoscópio é a técnica de escolha: permite remoção direta do nódulo, restauração do contorno endometrial e resolução rápida do sangramento, com preservação uterina e melhora potencial da fertilidade. O pulo do gato é escolher a abordagem menos invasiva que trate a cavidade: quando a maior parte do mioma está na cavidade (mesmo que tenha componente intramural), a via histeroscópica tem menor morbidade e recuperação mais rápida do que miomectomia abdominal ou videolaparoscópica. Analgésicos, avaliação pré-operatória do estado anêmico e estratégias para reduzir aderências intrauterinas devem ser pensadas. O uso pré-operatório de análogos de GnRH pode ser útil de forma seletiva para reduzir volume e corrigir anemia quando o mioma é volumoso, mas não é rotina obrigatória e pode dificultar a identificação do plano de ressecção. Histerectomia é tratamento definitivo, porém contraindicado quando há desejo de gestação.

Alternativa A: INCORRETA. A associação de análogo de GnRH antes da ressecção pode ser útil em casos selecionados: paciente anêmica ou mioma muito volumoso, para reduzir o sangramento e melhorar o estado hematimétrico. Porém, não é conduta obrigatória nem substitui a ressecção histeroscópica definitiva. Além disso, o tratamento prévio com GnRH pode obscurecer o plano de clivagem e tornar a ressecção técnica mais difícil. Logo, propor apenas o uso do análogo como etapa necessária antes de qualquer ressecção não é a melhor resposta para uma paciente com mioma submucoso passível de ressecção direta.

Alternativa B: INCORRETA. Miomectomia por via laparotômica é indicada quando o mioma tem componente intramural/subseroso significativo ou quando o tamanho e a localização tornam a via histeroscópica inviável. Para mioma predominantemente submucoso, a laparotomia é exagerada: maior morbidade, tempo de internação e risco de aderências e cicatrização uterina. Além disso, para desejo reprodutivo, a histeroscopia resolve o problema cavitário sem as desvantagens da abertura abdominal.

Alternativa C: INCORRETA. A videolaparoscopia é excelente para miomas intramurais e subserosos e para preservação uterina em muitos casos, mas não é a técnica de escolha quando o mioma é submucoso e acessível pela cavidade uterina. A abordagem laparoscópica não trata tão bem a porção intracavitária e implica maior agressão tecidual e tempo cirúrgico comparado à ressecção histeroscópica, além de não promover correção direta do leito endometrial.

Alternativa D: CORRETA. Ressecção histeroscópica com ressectoscópio é a conduta padrão para miomas submucosos sintomáticos em mulher que deseja engravidar. Permite remoção segmentar do nódulo, devolução do contorno endometrial e resolução do sangramento com baixo tempo de internação e preservação da fertilidade. É a melhor relação risco-benefício nesse cenário, desde que realizada por equipe experiente e com cuidado para evitar complicações (sobrecarga hídrica, perfuração, aderências). Planejamento prévio e seguimento pós-op são importantes para otimizar resultado reprodutivo.

Alternativa E: INCORRETA. Histerectomia é tratamento definitivo para miomas, mas é contraindicado quando há desejo de gestação. Além disso, é procedimento com maior morbidade e impacto reprodutivo total; portanto, jamais deve ser a primeira opção em paciente jovem que quer preservar fertilidade.

Resposta: Alternativa D