Dica do autor: No trauma cranioencefálico grave, o foco é manter perfusão cerebral adequada e controlar a pressão intracraniana (PIC). Lembre do conceito Monro‑Kellie: crânio é caixa fechada, aumento de volume de sangue, LCR ou parênquima eleva a PIC. A perfusão cerebral depende da pressão de perfusão cerebral (PPC ou CPP), que é MAP (PAM) menos PIC. O objetivo prático é manter CPP em torno de 60–70 mmHg para evitar isquemia cerebral; valores persistentemente abaixo de 60 mmHg aumentam risco de lesão secundária. Assim, diante de PIC elevada, temos duas frentes: reduzir a PIC (elevação da cabeceira, drenagem de LCR, sedação, analgesia, manitol ou NaCl hipertônico, otimização da ventilação) e/ou aumentar a PAM para restaurar a CPP, preferencialmente com vasopressores. Noradrenalina é o vasopressor de escolha na maior parte dos centros porque eleva a PAM com efeito mínimo sobre a PIC, preservando a perfusão cerebral. Corticosteroides não têm papel na lesão encefálica traumática (são contraindicados em TCE isolado). Quanto ao sódio, não se busca hiponatremia — ao contrário, a normo‑ ou até leve hipernatremia controlada pode ser útil se se pretende terapia osmótica; manter Na entre 130–135 mEq/L seria prejudicial. A elevação da cabeceira (proclive) melhora o retorno venoso e ajuda a reduzir PIC, mas sozinha pode não ser suficiente quando a PPC está comprometida; o pulo do gato é priorizar a restauração imediata da CPP.

Alternativa A: INCORRETA. Manter decúbito em proclive (elevação da cabeceira) é, sim, uma medida válida e rotineira para reduzir PIC, melhora retorno venoso e é indicada no manejo inicial. Porém, diante de CPP baixa, essa medida isolada pode ser insuficiente para restaurar perfusão cerebral. A questão pede a conduta mais adequada ao quadro global — elevar a cabeça é coadjuvante, não a atitude de escolha única quando o CPP está comprometido.

Alternativa B: INCORRETA. Manter sódio entre 130 e 135 mEq/L é errado no contexto do TCE com PIC elevada. Valores de sódio baixos (hiponatremia) agravam edema cerebral e podem aumentar PIC. Em terapia osmótica usamos solução salina hipertônica e muitas vezes toleramos ou objetivamos sódio normal‑alto, não hiponatremia. Portanto o alvo sugerido (130–135) seria prejudicial.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever corticosteroide é incorreto: estudos demonstraram ausência de benefício e até aumento de mortalidade ao usar corticoides sistêmicos em TCE agudo. Eles não fazem parte do arsenal para reduzir PIC em trauma craniano e não devem ser usados rotineiramente para essa indicação.

Alternativa D: CORRETA. Prescrever noradrenalina é a conduta mais adequada para elevar a PAM e, assim, restaurar a CPP quando esta está baixa. Noradrenalina aumenta a pressão arterial com efeito vasoconstritor e melhora a perfusão cerebral sem aumentar de forma significativa a PIC, sendo o vasopressor de escolha em muitos protocolos. É a medida imediata indicada quando a PPC está abaixo do alvo (<=60 mmHg), enquanto outras medidas para reduzir PIC (elevação de cabeceira, sedoanalgesia, manitol/NaCl hipertônico, drenagem de LCR) são implementadas em paralelo.

Resposta: Alternativa D