Dica do autor: O quadro apresentado é clássico de crise de perda salina por insuficiência adrenal primária (pense logo em hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21‑hidroxilase). O pulo do gato é reconhecer o padrão: hiponatremia importante, hipercalemia e sinais de depleção volêmica em lactente com recusa alimentar e vômitos. Na prática, o manejo inicial não é investigar exaustivamente — é estabilizar: 1) ressuscitação volêmica com solução isotônica (0,9% NaCl) para recuperar perfusão e tratar a hiponatremia; 2) reposição imediata de glicocorticoide (hidrocortisona IV em dose de estresse) porque a falta de cortisol perpetua hipotensão, hipoglicemia e alteração do equilíbrio hidroeletrolítico; 3) evitar soluções que contenham potássio ou pouco sódio e monitorar e tratar a hipercalemia conforme necessidade (ECG, gluconato, medidas para deslocar potássio se houver alterações). Bolus de glicose só se houver hipoglicemia verdadeira ou se for necessário antes de insulina para tratar hipercalemia. No fim das contas, o carro-chefe é reposição volêmica com NaCl isotônico + hidrocortisona IV — isso corrige a maior parte do quadro enquanto se investiga a causa.

Alternativa A: INCORRETA. Bônus de glicose 10% 2 ml/kg e hidrocortisona IV dá conta da hipoglicemia, mas aqui a glicemia está em ~60 mg/dL, não configurando hipoglicemia franca que exija bolo imediato. O grande problema é a perda salina e a hipovolemia com hiponatremia e hipercalemia — isso exige reposição volêmica com solução isotônica. Ou seja, faltou correção do volume/Na imediatamente; por isso essa opção não é a melhor conduta inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Hidrocortisona IV é correta, mas a “solução polarizante” costuma conter eletrólitos que podem incluir potássio (como as soluções cristaloides balanceadas). Em uma crise de perda salina com hipercalemia, usar uma solução que aporte potássio ou que não reponha sódio adequadamente é contra‑intuitivo. A prioridade é 0,9% NaCl e evitar soluções com K quando há hipercalemia.

Alternativa C: CORRETA. Hidratação com reposição de sódio (solução isotônica, 0,9% NaCl) reverte hipovolemia e começa a corrigir a hiponatremia; a hidrocortisona IV trata a insuficiência adrenal aguda — corrige déficit de cortisol (melhora pressão arterial, glicemia e a homeostase) e tem efeito mineralocorticoide inicial que ajuda no controle da hipercalemia. Essa associação é a conduta imediata acertada em lactente com crise salt‑wasting até confirmação diagnóstica e ajustes posteriores.

Alternativa D: INCORRETA. A reposição de sódio é necessária, mas a troca pela “solução polarizante” mantém o mesmo problema discutido na B: potencial aporte de potássio e menor eficácia para correção rápida da hiponatremia/hipovolemia. Em criança com hipercalemia e insuficiência adrenal, use NaCl isotônico, não soluções balanceadas que contenham K.

Alternativa E: INCORRETA. Hidratação + bolo de glicose corrige volume e glicemia (se necessário), mas omite a reposição de corticosteroide, que é central na fisiopatologia da crise adrenal. Sem hidrocortisona a criança pode persistir hemodinamicamente instável e com alterações hidroeletrolíticas pelo déficit de cortisol/aldosterona.

Resposta: Alternativa C