Dica do autor: O quadro descrito é clássico para estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHHO/HHS): glicemia muito elevada, glicosúria intensa, cetonúria negativa e sinais marcantes de desidratação e alteração neurológica (confusão/desmaio/AVC isquêmico associado). O pulo do gato no manejo inicial é recuperar rapidamente o volume intravascular e corrigir distúrbios eletrolíticos antes de iniciar insulina em pacientes com hipocalemia, porque a insulina desloca potássio para o interior celular e pode precipitar arritmias e parada cardíaca. O objetivo inicial é restaurar perfusão, reduzir a osmolaridade plasmática de forma controlada e corrigir potássio para níveis seguros (geralmente >3,3 mEq/L) antes de começar infusão de insulina contínua (evitar bolus de insulina). Bicarbonato só tem indicação em acidose metabólica severa (pH <6,9) — aqui a bicarbonatação não é mandatório. Em relação ao tipo de solução: faz-se inicialmente reposição com cristaloide isotônico (soro fisiológico 0,9%) em bolus para restauração vascular; depois, quando volemos a manutenção e à medida que a volemos corrigir retenções osmolares e natremias, pode-se transitar para soluções menos salinas (ex.: 0,45%) dependendo da osmolaridade e do sódio corrigido. O que importa pra essa questão é entender a prioridade: hidratação e correção do potássio antes da insulina.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa aponta corretamente para as duas medidas iniciais essenciais: reposição volêmica e reposição de potássio. No paciente com glicemia de 900 mg/dL, cetonúria negativa e quadro de grande desidratação, o diagnóstico mais provável é EHHO; aqui, a prioridade é volume e correção de K+ (que está baixo: 2,8 mEq/L). É crucial garantir potássio sérico >3,3 mEq/L antes de iniciar insulina em infusão. Observação prática: embora o início do tratamento costume-se descrever como bolus de cristaloide isotônico (0,9%) para restauração rápida do volume, muitas questões escolares simplificam para indicar o seguimento com solução hipotônica (0,45%) para a manutenção após a reposição inicial. O importante é que esta alternativa contempla a prioridade clínica correta (hidratação adequada e reposição de potássio antes da insulina).

Alternativa B: INCORRETA. Apontar insulina regular em bolus logo no início é uma conduta não recomendada em EHHO quando há hipocalemia franca. O bolus de insulina pode provocar queda abrupta de potássio intravascular e arritmias. A conduta atual é começar com restauração volêmica e corrigir potássio; só então iniciar infusão contínua de insulina (sem bolus), geralmente após K >3,3 mEq/L. Além disso, a prioridade inicial é o volume — insulina sem reposição adequada pode piorar perfusão.

Alternativa C: INCORRETA. Reposição de bicarbonato não é indicada rotineiramente no EHHO quando o bicarbonato sérico está em torno de 18 mEq/L; bicarbonatação só em acidose metabólica grave (pH muito baixo), situação típica do CAD com pH <6,9. Aqui não há cetonúria significativa e a acidose é leve, portanto bicarbonato não é prioridade e pode até ser prejudicial.

Alternativa D: INCORRETA. Uso de soro fisiológico hipertônico é inadequado para reidratação em EHHO; dá-se preferência a soluções cristaloides isotônicas (0,9%) inicialmente para restaurar volume intravascular. Além disso, como já citado, bolus de insulina não é a primeira medida, especialmente com hipocalemia evidente. Soro hipertônico poderia ainda agravar distúrbio osmótico e aumentar risco neurológico.

Resposta: Alternativa A