Dica do autor: A presença de leucocoria (reflexo do “olho de gato”) em criança é um sinal vermelho oftalmológico: sugere uma massa ou opacificação no eixo visual que reflete a luz de forma anômala. As duas causas mais importantes a considerar inicialmente são retinoblastoma e alterações do vítreo/retina congênitas (como persistência do vítreo primitivo). O retinoblastoma costuma apresentar-se nos primeiros anos de vida, com pico entre 1 e 3 anos, e frequentemente causa estrabismo (porque o olho afetado perde visão central) e leucocoria. A unilateralidade é mais comum nos casos esporádicos (não hereditários) e a história de prematuridade leve (36 semanas, uma necessidade transitória de oxigênio) não aponta fortemente para retinopatia da prematuridade (que acontece em prematuros extremos e produz alterações vasculares retinianas em idades muito precoces). Já a persistência do vítreo primitivo (PVP ou PVD) também pode dar leucocoria, mas costuma ser identificada mais cedo e tem sinais como microftalmia, aumento de densidade do vítreo e alterações anatômicas distintas. Hamartoma astrocítico retiniano é raro, costuma ser associado a síndromes e nem sempre provoca leucocoria franca como sinal inicial. Em resumo: em uma criança de 3 anos com estrabismo unilateral e leucocoria, o diagnóstico que a gente tem que pensar primeiro é retinoblastoma — até prova em contrário, a prioridade é excluir neoplasia intraocular.

Alternativa A: INCORRETA. Retinopatia da prematuridade (ROP) ocorre primordialmente em recém-nascidos muito prematuros e de baixo peso ao nascer, tipicamente pacientes com idade gestacional <32 semanas ou peso <1500 g, e costuma manifestar-se nos primeiros meses de vida com alterações vasculares retinianas que podem levar a descolamento retiniano em casos avançados. A história desta criança (36 semanas, oxigênio por 1 dia) não é compatível com o perfil típico de ROP, e o aparecimento de leucocoria aos 3 anos é atípico para ROP não tratada. Portanto, essa alternativa não é a mais plausível.

Alternativa B: INCORRETA. Hamartoma astrocítico retiniano é uma lesão benigna de origem glial, frequentemente associada a síndromes como esclerose tuberosa; pode ser observado em crianças, mas raramente é a causa clássica de leucocoria isolada e de estrabismo súbito aos 3 anos. Além disso, sua aparência oftalmológica (massa retiniana com exsudação em alguns casos) e o contexto clínico geralmente permitem diferenciação. Assim, na prática clínica, esse diagnóstico fica atrás do retinoblastoma quando há leucocoria em uma criança pequena.

Alternativa C: INCORRETA. Persistência do vítreo (persistência do vítreo primitivo/hiperplasia do vítreo primário) pode cursar com leucocoria e estrabismo e é, de fato, um diagnóstico diferencial importante em lactentes. No entanto, costuma ser identificada precocemente na vida (frequentemente no período neonatal ou nos primeiros meses) e associar-se a sinais como microftalmia, catarata posterior ou uma massa fibrovascular retro-lenticular. No contexto de uma criança de 3 anos com início de 20 dias de “olhar vesgo” e sem outras alterações do histórico neonatal relevantes, o retinoblastoma continua sendo a hipótese mais provável.

Alternativa D: CORRETA. Retinoblastoma é a principal preocupação diante de leucocoria e estrabismo em criança pequena. Apresenta-se tipicamente nos primeiros anos de vida, pode ser unilateral (mais comum nos casos esporádicos) e frequentemente é notado pelos pais ou pela escola como reflexo anômalo ou desvio ocular. É uma neoplasia intraocular potencialmente fatal se não investigada e tratada precocemente; por isso o pulo do gato é suspeitar de retinoblastoma frente a leucocoria e encaminhar urgentemente para avaliação oftalmológica com dilatação, exames de imagem e manejo oncológico quando indicado.

Resposta: Alternativa D