Nível de dificuldade: Fácil.
Dica do expert: Tem-se um paciente de 08 anos de idade, com quadro de dor e distensão abdominal, vômitos, parada de eliminação de flatos e fezes, além de hipertimpanismo à percussão do abdome. Diante dessa apresentação clínica clássica, nossa principal hipótese diagnóstica é de obstrução intestinal. O abdome agudo obstrutivo corresponde a um quadro de dor abdominal devido a interrupção do trânsito intestinal, por mecanismos diversos. Algumas causas comuns de obstrução intestinal em crianças são as hérnias abdominais, bolo de áscaris, corpos estranhos e a intussuscepção. Em geral, a dor é intensa, provocada por distensão e espasmo da musculatura intestinal, na tentativa de vencer o ponto de obstrução. Quanto aos vômitos, podem apresentar intensidade diferente a depender do local da obstrução. Na obstrução alta do intestino delgado, os vômitos são precoces e intensos, porque a distensão ou irritação da parede do estômago e duodeno são os principais estímulos indutores de vômitos. Na obstrução do intestino grosso, os vômitos podem estar ausentes, porém, quando presentes, costumam ocorrer tardiamente. A parada de eliminação de gases e fezes, geralmente, ocorre de forma mais tardia, porque na fase inicial ainda ocorre expulsão do conteúdo que já estava no intestino. Quando há suboclusão intestinal, o paciente pode continuar a eliminar gases, e quando há oclusão total, ocorre parada de eliminação tanto de gases, quanto de fezes. A distensão abdominal aparece algumas horas após o início do quadro e aumenta progressivamente. Quanto mais baixa for a oclusão, mais difusa é a distensão abdominal. Ao exame físico, um dos achados mais comuns é o hipertimpanismo generalizado, devido ao acúmulo de gás. O diagnóstico pode ser confirmado com uma radiografia de abdome, evidenciando distensão de alças, níveis hidroaéreos, edema de parede ou haustrações. Um sinal radiológico associado a obstrução intestinal é o aspecto em “miolo de pão”, que corresponde ao acúmulo de resíduos no colón. O manejo inicial da obstrução intestinal é clínico, e inclui dieta zero, descompressão intestinal através de uma sonda nasogástrica (alivia vômitos, reduz o risco de aspiração, melhora a ventilação pulmonar) e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos através da reposição volêmica. O tratamento cirúrgico fica restrito aos pacientes com sinais indicativos de complicações, como febre, leucocitose, perfuração e irritação peritoneal.
Alternativa A: INCORRETA. A apendicite aguda corresponde a principal causa de abdome agudo inflamatório e ocorre devido a inflamação do apêndice, secundária a uma obstrução. As principais causas de obstrução são fecalitos e a hiperplasia linfoide do lúmen apendicular. A apresentação clássica inclui dor abdominal difusa, com posterior migração para fossa ilíaca direita, associada a náuseas, vômitos, anorexia, febre e leucocitose. O diagnóstico geralmente é clínico, mas pode ser confirmado com exames complementares, como a tomografia computadorizada. O tratamento é cirúrgico e consiste na apendicectomia, que pode ser por via aberta ou laparoscópica.
Alternativa B: INCORRETA. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre devido a um mal funcionamento do esfíncter esofágico inferior. O principal fator de risco é a hérnia de hiato, que ocorre quando parte do estômago se desloca para o tórax através do hiato esofágico. Toda vez que há um refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, este sofre com a acidez, podendo levar a esofagite. Os principais sintomas incluem pirose, odinofagia, disfonia, tosse seca noturna, dor retroesternal e halitose. O tratamento da DRGE depende do grau de refluxo e envolve modificações do estilo de vida, uso de medicações e, em último caso, intervenção cirúrgica.
Alternativa C: INCORRETA. O paciente em questão apresenta um quadro clássico de abdome agudo obstrutivo. A colecistite aguda, assim como a apendicite, é uma das causas de abdome agudo inflamatório e, portanto, não seria nossa principal hipótese diagnóstica. A colecistite corresponde a um processo inflamatório da vesícula biliar, que pode ocorrer, por exemplo, devido a obstrução do infundíbulo ou ducto cístico por um cálculo biliar. A apresentação clínica clássica é de: dor abdominal em hipocôndrio direito, associado a febre, náuseas e vômitos.
Alternativa D: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa E: INCORRETA. A gastroenterite aguda corresponde a uma síndrome clínica caracterizada tipicamente por episódios de diarreia, podendo estar associada a febre, vômitos e dor abdominal. O paciente da questão não apresenta um quadro clínico sugestivo para pensarmos nesse diagnóstico como o mais provável.
Resposta: D.