Dica do autor: O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum da pneumonia bacteriana, especialmente em crianças com pneumonia por Streptococcus pneumoniae ou Staphylococcus aureus. Esse derrame ocorre quando o processo inflamatório pulmonar se estende até a pleura, promovendo extravasamento de líquido inflamatório para o espaço pleural.

Clinicamente, a criança pode apresentar febre persistente, dor torácica (com irradiação para ombro ou abdome e piora durante a inspiração profunda), tosse produtiva, taquipneia, desconforto respiratório e redução do murmúrio vesicular no lado afetado.

Diante da suspeita clínica de derrame pleural, deve ser solicitada uma radiografia de tórax em posteroanterior, perfil e em decúbito lateral (para o lado acometido com incidência horizontal dos raios, chamada de incidência de Laurell), que auxilia na diferenciação radiológica da consolidação pelo aparecimento da linha de derrame. Os principais achados radiológicos são: o sinal do menisco, o velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico e o espessamento pleural. A realização da ultrassonografia de tórax também é útil na identificação e quantificação do derrame pleural, sendo considerado o derrame:

• Pequeno: opacifica menos que um quarto do hemitórax e menos que 10 mm no decúbito lateral;
• Moderado: opacifica entre um quarto e metade do hemitórax no anteroposterior e mais que 10 mm no decúbito lateral;
• Grande: opacificação superior a metade do hemitórax no anteroposterior.

Derrames moderados a grandes apresentam maior risco de empiema, sendo por isso indicada a toracocentese e a análise do líquido pleural nesses casos (bioquímica, bacterioscopia e cultura). Considera-se empiema pleural quando o líquido tem aspecto purulentos, pH > 7,2, glicose < 40 mg/dL, DHL > 1000 U/L e/ou bacterioscopia positiva. Note que nesse caso não temos os valores da análise bioquímica do líquido pleural mas sim a descrição da cultura de líquido pleural positiva para Streptococcus pneumoniae.

Toda pneumonia complicada tem indicação de internação hospitalar, sendo assim, esse paciente deve ser internado, deve ser prescrito oxigênio devido a hipoxemia e também devemos transicionar o antibiótico para via endovenosa. Sendo assim, nesse caso recomenda-se:

• Antibioticoterapia endovenosa, com cobertura para o S. pneumoniae: geralmente com ceftriaxona, nos casos de pneumonia grave com indicação de internação.
• Drenagem pleural, especialmente quando o derrame é de moderado a grande, quando há febre persistente ou cultura positiva no líquido pleural (sugestiva de empiema).

A drenagem permite melhor expansão pulmonar, redução da febre e melhora clínica mais rápida. A toracoscopia ou lavagem pleural ficam reservadas para casos com falha de drenagem convencional, presença de loculações, septações múltiplas ou espessamento pleural importante.

Alternativa A: CORRETA. O caso é de derrame pleural parapneumônico complicado com cultura positiva para S. pneumoniae. A conduta indicada é antibioticoterapia venosa (como ceftriaxona) e drenagem pleural, conforme preconizado pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da BTS (British Thoracic Society).

Alternativa B: INCORRETA. A observação clínica isolada é inaceitável em uma pneumonia complicada, sendo sempre indicada a internação e a antibioticoterapia endovenosa.

Alternativa C: INCORRETA. A toracoscopia com lavagem pleural é uma opção terapêutica, mas não é o tratamento inicial de escolha em um derrame parapneumônico complicado sem sinais de falência da drenagem convencional. É indicada quando há falha da drenagem ou loculações múltiplas.

Alternativa D: INCORRETA. O uso exclusivo de antibióticos orais está indicado em casos de pneumonia não grave e sem complicações. Neste caso, o uso de antibióticos por via oral não é suficiente frente à cultura positiva e ao derrame moderado.

Resposta: Alternativa A.