Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico da desnutrição proteico‑energética na sua forma clássica: Kwashiorkor é uma síndrome de deficiência proteica aguda ou subaguda que se manifesta, tipicamente, entre 1 e 3 anos em contextos de insegurança alimentar e dietas pobres em proteínas de boa qualidade. O quadro bate à vista: edema generalizado devido à hipoalbuminemia, fígado aumentado por esteatose protéica (bordas finas, consistência elástica), alterações cutâneo‑capilares (hipopigmentação, áreas de rarefação capilar, cabelo fino e quebradiço), apatia, anemia e sinais sistêmicos como taquicardia. Marasmo, ao contrário, é o emagrecimento extremo sem edema, com perda acentuada de massa muscular e gordura subcutânea, aparência “enxuta” e maior preservação do tônus capilar/pele. Em resumo: quando o paciente apresenta edema, hepatomegalia com fígado aumentadinho, alterações cutâneas e capilares e história de dieta láctea pobre em diversidade, a primeira hipótese que bate o olho é Kwashiorkor, não marasmo, insuficiência cardíaca nem hepatopatia isolada.

Alternativa A: INCORRETA. Marasmo é caracterizado por emagrecimento extremo, perda de gordura e musculatura, aparência de “velhinho” com pele pendente e sem edema. Não há, em geral, hepatomegalia por esteatose nem as alterações típicas de pele e cabelo vistas no caso. O quadro descrito traz edema periférico e ascite com fígado aumentado, o que afasta o diagnóstico de marasmo isolado. Fique ligado: edema é a chave para descartar marasmo.

Alternativa B: CORRETA. Kwashiorkor explica todos os achados: edema periférico e de sínfise, apatia, anemia, hipocromia cutânea, alterações capilares e hipocromia do cabelo, fígado aumentado por esteatose proteica e história de alimentação predominantemente láctea/pobre em proteínas de qualidade e variedade. É a forma de desnutrição proteico‑energética que cursa com hipoalbuminemia e consequente retenção hídrica — bate o olho e sabe: edema + alterações de pele/cabelo + hepatomegalia = Kwashiorkor.

Alternativa C: INCORRETA. Edema por hepatopatia (insuficiência hepática crônica) pode causar hipoalbuminemia e ascite, mas em uma criança de 2 anos isso é menos provável sem sinais claros de doença hepática crônica (icterícia, história de doenças, sangramentos, alterações de coagulação). Além disso, as lesões cutâneas e a típica alteração do cabelo, associadas ao contexto socioeconômico e à dieta, são mais compatíveis com desnutrição do que com hepatopatia isolada. O fígado no Kwashiorkor costuma estar aumentado e elástico por esteatose, o que confunde, mas o conjunto sem sinais de insuficiência hepática aponta para desnutrição.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca pediátrica costuma apresentar dispneia, taquipneia, estertores pulmonares, hepatomegalia mais firme e congestiva, edema que progride com sinais venosos e frequentemente sopros mais ruidosos ou sinais de fluxo alterado. No caso, há apenas um sopro sistólico suave e ausência de congestão pulmonar descrita; além disso, as alterações cutâneo‑capilares, a história alimentar e o padrão de edema e fígado aumentados por esteatose favorecem Kwashiorkor. Ou seja: insuficiência cardíaca é uma hipótese remota aqui.

Resposta: Alternativa B