Dica do autor: Na criança com pneumonia adquirida na comunidade, o tratamento ambulatorial inicial com amoxicilina oral é a escolha padrão para faringo/amigdalite por Streptococcus pneumoniae sensível e para pneumonias lobares típicas. O que exige atenção é o tempo de resposta: após 48–72 horas de terapia oral, espera‑se melhora clínica (queda da febre, melhora do estado geral e do padrão respiratório). A persistência de febre alta associada à radiografia que mostra consolidação com derrame pleural, mesmo que pequeno e sem insuficiência respiratória manifesta, muda o jogo: trata‑se de um quadro potencialmente complicado (parapneumônico) ou de falha terapêutica. Nessas situações, a conduta é internação para antibioticoterapia venosa e monitorização — o pulo do gato é que derrame pleural pequeno sem sinais de tensão ou loculação costuma responder a antibiótico IV e observação; drenagem é reservada para derrames moderados/grandes, empiema, loculação ou piora clínica/respiratória. A penicilina cristalina (benzilpenicilina) tem boa atividade contra pneumococo e continua sendo opção empírica adequada quando se suspeita esse agente e não há elementos que indiquem alta probabilidade de resistência ou necessidade imediata de cobertura para germes Gram-negativos ou Staphylococcus aureus resistente. Fique ligado: a via IV é mandatória após falha do tratamento oral e na presença de derrame; manter em casa ou trocar para outro oral é risco desnecessário.

Alternativa A: CORRETA. Internar e iniciar penicilina cristalina é a conduta adequada. O paciente apresentou falha clínica após 48 horas de amoxicilina oral e radiografia com derrame pleural — indica internação para antibioticoterapia venosa e observação. A penicilina cristalina é eficaz contra Streptococcus pneumoniae, agente mais provável em pneumonia lobar pediátrica, e é uma escolha razoável em ausência de sinais de gravidade que exijam amplo espectro. Além disso, um derrame pequeno, sem repercussão respiratória, costuma regredir com terapia antimicrobiana IV e acompanhamento; por isso começar com penicilina IV e monitorizar é a melhor estratégia inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Internar e colocar penicilina cristalina está certo, mas associar drenagem de tórax de entrada não é indicado neste caso. Drenagem (punção, drenagem por tubo ou vídeotoracoscopia) é necessária quando há derrame pleural de grande volume, empiema, loculação, ou comprometimento respiratório/hipoxemia; um pequeno derrame pleural sem insuficiência respiratória costuma ser manejado inicialmente apenas com antibiótico IV e observação radiológica/clinica. Proceder à drenagem rotineira expõe a criança a procedimentos invasivos desnecessários.

Alternativa C: INCORRETA. Internação com cefalosporina de terceira geração (ex.: ceftriaxone) pode ser opção em casos de suspeita de resistência pneumocócica significativa, alergia à penicilina (não imediata), ou em pneumonia grave. No entanto, no cenário descrito — falha terapêutica inicial com derrame pequeno e sem sinais de gravidade — a penicilina cristalina é preferível como primeira opção empírica contra pneumococo sensível. Usar cefalosporina de 3ª geração de cara amplia espectro desnecessariamente e não é o padrão inicial quando a clínica e radiografia sugerem doença pneumocócica suscetível.

Alternativa D: INCORRETA. Manter tratamento domiciliar com ampicilina + sulbactam oral é inadequado por dois motivos: primeiro, houve falha clínica com amoxicilina oral, o que contraindica continuar em casa; segundo, ampicilina + sulbactam na prática é formulado para via parenteral/oral em algumas apresentações, mas, no contexto de falha e presença de derrame pleural, a via oral é insuficiente. Ou seja, trocar para outro esquema oral sem internação e sem antibioticoterapia venosa é erro, e a criança precisa de manejo hospitalar e antibiótico IV.

Resposta: Alternativa A