Dica do autor: Estamos diante de um pré-escolar com diagnóstico de síndrome nefrótica corticorresistente (ou seja, que mantem proteinúria a despeito do uso de corticoide) que evoluiu com uma aparente descompensação renal, apresentando anasarca e ascite mas também febre e dor abdominal difusa forte, inclusive com descompressão brusca positiva. Antes de chegarmos na principal hipótese diagnóstica, vale aqui revisarmos um pouco essa patologia.

A síndrome nefrótica é duas vezes mais comum no sexo masculino, sendo o pico de incidência entre 3 e 4 anos. Caracteriza-se pela tríade: proteinúria nefrótica (> 50 mg/kg/dia, 40 mg/m2/hora ou relação proteína/creatinina urinárias (mg/mg) > 2,0), hipoalbuminemia (≤ 2,5 g/L) e edema, mas também podemos encontrar dislipidemia, achados decorrentes da perda proteica acentuada pela barreira de filtração glomerular. Além das complicações óbvias da lesão renal (como hipertensão arterial e insuficiência renal aguda), o paciente com síndrome nefrótica também está mais suscetível a infecções (pela perda urinária do fator B, que contribui para o mecanismo de opsonização das bactérias, redução da síntese de IgG e alteração da função dos linfócitos T) e a eventos tromboembólicos (em decorrência da perda da antitrombina III e da proteína S na urina e do aumento da concentração de fibrinogênio, o que origina um estado hipercogulável) como a trombose bilateral de veia renal e também pulmonar, cerebral e até de veias periféricas.

Nesse caso, pensamos em uma das infecções mais comuns da síndrome nefrótica, a peritonite bacteriana espontânea por bactérias encapsuladas (sendo o principal o Streptococcus pneumoniae), que deve ser suspeitada no paciente com ascite que desenvolve febre e calafrios, dor abdominal e diarreia. A análise do líquido ascítico, nesses casos em geral, apresenta mais de 250 polimorfonucleares.

Resposta: Alternativa C.