Dica do autor: Numa criança com quimioterapia recente e mucosite oral hemorrágica associada à febre, o pulo do gato é lembrar que a mucosa oral lesionada vira porta de entrada para a flora comensal da cavidade — especialmente os estreptococos do grupo viridans. Esses microrganismos podem provocar bacteremia e sepse em pacientes neutropênicos. No manejo imediato do paciente com febre e neutropenia de alto risco (neutrófilos muito baixos, mucosite significativa, quadro febril agudo), a conduta é iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura anti-pseudomonas por via venosa. A adição de vancomicina é indicada quando há forte suspeita de infecção por cocos gram-positivos (cateter comprometido, celulite, sepse grave, instabilidade hemodinâmica ou mucosite severa com risco de bacteremia por estreptococos/micro-organismos resistentes). Ou seja: pensa-se em Streptococcus viridans como provável agente e começa-se com um beta-lactâmico anti-pseudomonas (ex.: cefepima) e, diante do quadro de mucosite hemorrágica em paciente muito neutropênico, associa-se vancomicina até definição microbiológica.

Alternativa A: INCORRETA. Streptococcus viridans é mesmo o agente mais provável, e cefepima (anti-pseudomonas) por via venosa tem indicação. Porém, nesta situação específica — mucosite ulcerativa e sangrante em paciente com neutropenia profunda — costuma-se acrescentar cobertura para cocos gram-positivos resistentes enquanto se aguarda cultura. Assim, cefepima isolada pode ser insuficiente neste cenário de alto risco.

Alternativa B: INCORRETA. Staphylococcus epidermidis costuma estar relacionado a infecções de cateteres e dispositivos intravasculares, não a lesões ulcerativas orais. Vancomicina cobre cocos gram-positivos, inclusive coagulase-negativos, mas isoladamente não protege contra bacilos gram-negativos e Pseudomonas, que são essenciais cobrir em febre neutropênica de alto risco. Portanto, esta opção não é adequada.

Alternativa C: CORRETA. Streptococcus viridans é o agente mais compatível com mucosite oral hemorrágica pós-quimioterapia. A estratégia terapêutica imediata para febre em neutropenia de alto risco é iniciar um beta-lactâmico anti-pseudomonas por via venosa (ex.: cefepima) e associar vancomicina quando há forte suspeita de infecção por cocos gram-positivos ou situações de maior gravidade — exatamente o caso aqui. Essa combinação cobre tanto os gram-negativos incluindo Pseudomonas quanto os gram-positivos que podem originar-se da mucosite.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a associação cefepima + vancomicina seja adequada do ponto de vista terapêutico, atribuir o episódio a Staphylococcus epidermidis não é a opção diagnóstica mais provável com mucosite oral sangrante; esse germe costuma estar ligado a infecções relacionadas a cateter. Logo, a etiologia está equivocada e a alternativa torna-se incorreta.

Resposta: Alternativa C