Dica do autor: Na criança, quando você encontra uma massa abdominal palpável e endurecida, o primeiro passo é definir se a massa é de origem intra-abdominal (órgãos viscerais) ou de parede abdominal, avaliar se cruza ou não a linha média e associar sinais sistêmicos. O pulo do gato aqui é combinar a idade da paciente (2–4 anos é a faixa-clássica), a localização (quadrantes superiores), a consistência (rígida) e um sinal urinário — hematúria microscópica — que aponta para origem renal. Tumor de Wilms (nefroblastoma) costuma apresentar massa abdominal unilateral, firme, que geralmente não ultrapassa a linha média, podendo haver hematúria e hipertensão. Neuroblastoma, embora também cause massa abdominal, costuma surgir mais cedo, frequentemente origina-se na medula adrenal, tende a ser mais irregular, pode atravessar a linha média e costuma vir acompanhado de sinais sistêmicos (perda de peso, febre, sinais paraneoplásicos) ou achados específicos (ecchimoses periorbitárias, mióclono-opsóclono). Lembre que doenças renais difusas (glomerulonefrite, Púrpura de Henoch-Schönlein) provocam alterações urinárias e sistêmicas, mas não formam uma massa abdominal palpável. Na prática, bater o olho e saber que massa abdominal + hematuria numa criança de 4 anos = pensar primeiramente em tumor renal, ou seja, Wilms.

Alternativa A: INCORRETA. Linfoma abdominal pode se apresentar com massa intra-abdominal, dor e sinais sistêmicos (febre, perda de peso), e em alguns casos com obstrução intestinal. Porém, o linfoma costuma ser mais comum em crianças mais velhas, a massa é frequentemente multifocal ou de consistência menos definida, pode cruzar a linha média e raramente cursa com hematúria isolada sem outros sinais renais. Além disso, o quadro descrito sugere origem renal firme e unilateral, o que afasta o linfoma como primeira hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Tumor de Wilms (nefroblastoma) é a hipótese mais compatível: criança em idade típica (mais comum entre 2 e 5 anos), massa abdominal sólida e unilateral que não costuma ultrapassar a linha média, e presença de hematúria microscópica que indica acometimento renal. O estado geral preservado também é comum em apresentações iniciais. Na prática, essa combinação de achados bate com Wilms até prova em contrário; os próximos passos seriam imagem (ultrassonografia abdominal seguida de TC se necessário) e encaminhamento para equipe oncológica/nefrourgia pediátrica.

Alternativa C: INCORRETA. Glomerulonefrite aguda provoca hematúria, edema e alterações no exame de urina e função renal, mas não causa uma massa abdominal palpável. O quadro clínico aqui não traz sinais típicos de glomerulonefrite (edema facial, hipertensão marcada, IRA), e a presença de uma massa endurecida no quadrante superior afasta essa alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. Púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite por IgA) costuma apresentar púrpura palpável nas extremidades, artralgias, dor abdominal e eventualmente hemorragia gastrointestinal ou hematúria devido ao envolvimento renal. Ainda assim, não constitui massa abdominal maciça e firme. A presença de uma massa palpável unilateral é incompatível com o padrão clínico da Púrpura de Henoch.

Alternativa E: INCORRETA. Neuroblastoma entra no diagnóstico diferencial de massa abdominal em criança, mas tem características distintas: pode surgir em crianças menores (muito frequente antes dos 2 anos), a massa costuma ser mais irregular, pode deslocar órgãos e frequentemente cruza a linha média. Além disso, neuroblastoma produz sinais sistêmicos e achados como hiperpigmentação periorbital (‘‘raccoon eyes’’), síndrome paraneoplásica ou aumento de catecolaminas urinárias. A associação massa abdominal rígida, unilateral que não cruza a linha média e hematúria é bem mais sugestiva de tumor renal do que de neuroblastoma.

Resposta: Alternativa B