Dica do autor: A constipação intestinal funcional é faro clínico: acontece muito em crianças e tem padrões bem característicos. O pulo do gato é reconhecer o ciclo de fezes endurecidas, evacuação dolorosa, esforço e retenção voluntária (a criança segura para evitar dor), o que perpetua o quadro e pode causar fissuras anais com sangue vivo nas fezes. Geralmente a criança mantém ganho ponderal e crescimento normais, não apresenta febre nem sinais sistêmicos, e o abdome pode estar flácido ou com massa fecal palpável no exame. O manejo começa pela explicação à família, desimpactação quando necessária e manutenção com laxantes osmóticos (polietilenoglicol), rotina de horário para evacuação, aumento de fibras e líquidos e reforço comportamental. Sinais de alarme que exigem investigação são atraso na eliminação do mecônio, vômitos biliosos, falha de ganho ponderal, febre persistente, diarreia crônica com sangue e alterações sistêmicas — nessas situações a hipótese orgânica vira protagonista e você parte para exames específicos.

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Hirschsprung costuma se manifestar precocemente, com atraso na eliminação do mecônio nas primeiras 48 horas de vida, vômitos, distensão abdominal e déficit de ganho de peso em formas típicas. Em formas oligosintomáticas pode ter constipação crônica, mas na consulta a criança com bom estado geral, crescimento normal e ausência de distensão ou história neonatal sugerem fortemente causa funcional. A confirmação de Hirschsprung exige estudos específicos (manometria anorretal, enema opaco e biópsia rectal), portanto não é a hipótese mais provável aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Doença inflamatória intestinal (retocolite/Doença de Crohn) costuma apresentar quadro com dor abdominal mais intensa, diarreia (às vezes com sangue), perda ponderal ou desaceleração do crescimento, sinais inflamatórios, febre intermitente e alterações laboratoriais (anemia, aumento de PCR/VHS). Criança bem nutrida, sem febre, com fezes endurecidas e esforço defecatório não aponta para DII como causa principal.

Alternativa C: INCORRETA. A alergia à proteína do leite de vaca pode cursar com diarreia, enteropatia, sangue nas fezes em lactentes, vômitos, cólicas e às vezes impacto no ganho de peso. Em crianças mais velhas, sem sintomas sistêmicos ou má evolução do estado nutricional, e com quadro predominante de fezes endurecidas e esforço para evacuar, a alergia é improvável. Além disso, o simples consumo de leite em quantidade habitual sem outros sinais isola menos essa hipótese — eliminação experimental só se houver forte suspeita clínica.

Alternativa D: CORRETA. Todos os achados batem com constipação funcional: frequência evacuatória baixa, fezes endurecidas, esforço e dor na evacuação, episódios de sangue vivo (provavelmente secundário a fissura anal por eliminação de fezes duras), bom estado geral e crescimento preservado. O tratamento inicial é conservador e eficiente: educação, rotina de evacuação, higienização dietética e uso de laxantes osmóticos (polietilenoglicol) para amolecer as fezes e romper o ciclo de retenção. Identificar e orientar a família é metade do jogo — explicando que não é “doença grave” e que a adesão ao plano terapêutico costuma resolver.

Resposta: Alternativa D