Dica do autor: Sangramento digestivo alto (hematêmese) tem duas grandes frentes: causas varicosas (portal) e não varicosas — sendo a doença ulcerosa péptica a campeã entre estas últimas. O pulo do gato para diferenciar clinicamente é buscar sinais de doença crônica do fígado, uso crônico de álcool em padrão compatível com cirrose, coagulopatia, esplenomegalia ou antecedentes de hipertensão portal. Já os fatores de risco para úlcera péptica incluem AINEs (diclofenaco!), idade avançada e história prévia de úlcera. Na abordagem, bate o olho e sabe: primeiro vem a ressuscitação — via aérea (se risco de broncoaspiração), duas grandes vias, reposição volêmica com cristaloides, correção hemodinâmica e transfusão de hemáceas quando indicado. Em pacientes instáveis ou Hb muito baixa (aqui 6,5 g/dL) transfundir é mandatório; meta geralmente entre 7–9 g/dL, mais alto se isquemia ou instabilidade refratária. PPI EV deve ser iniciado precocemente em suspeita de úlcera péptica para estabilizar o coágulo até a endoscopia, que é exame diagnóstico-terapêutico indicado assim que o paciente estiver reanimado (urgência em 12–24h; antes se sangramento ativo massivo). Para varizes esofágicas, o manejo inicial inclui drogas vasoativas (terlipressina/ somatostatina), antibioterapia profilática e endoscopia urgente com ligadura; balão de Sengstaken-Blakemore é medida temporária de resgate para hemorragia varicosa maciça que não foi controlada por endoscopia — não é conduta de primeira linha.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar passar balão de Sengstaken-Blakemore pressupõe que a etiologia seja varizes esofágicas e que haja falha de controle endoscópico — é uma medida de salvamento, com complicações importantes. No caso descrito não há antecedentes claros de cirrose/hipertensão portal, RNI está normal (1,1), relato de apenas consumo social de álcool e uso de AINEs, o que aponta mais para causa péptica. Portanto, nem a etiologia (varizes) nem a conduta (balão como primeira ação) se encaixam.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer endoscopia digestiva alta é procedimento diagnóstico e terapêutico essencial, mas não é a primeira conduta em um paciente hipotenso e com Hb 6,5 g/dL. O primeiro passo é reanimar: garantir via aérea se necessário, reposição volêmica, estabilidade hemodinâmica e transfusão quando indicada. Só depois, com paciente estabilizado ou aparentemente controlado, realiza-se endoscopia urgente (idealmente em até 12–24 horas; mais precoce se sangramento ativo e instabilidade controlada).

Alternativa C: INCORRETA. Varizes esofágicas podem se apresentar com hematêmese intensa, mas aqui faltam sinais sugestivos de doença hepática crônica e coagulopatia; além disso, o manejo inicial exclusivo por endoscopia sem iniciar terapia vasoativa e antibióticos (quando suspeita de varizes) está incompleto. Logo, tanto a etiologia proposta quanto a conduta indicada não são as mais prováveis/adequadas no contexto dado.

Alternativa D: CORRETA. A apresentação é compatível com úlcera duodenal/péptica — paciente idoso em uso de AINE, sem sinais de hepatopatia, RNI normal — e está hemodinamicamente comprometido (PA 90x50, FC 100) com Hb muito baixa (6,5 g/dL). A primeira atitude é a reposição volêmica e transfusão de sangue associada às medidas de suporte (vias calibrosas, monitorização, PPI EV, correção de coagulopatias se presentes). Após estabilização, realiza-se endoscopia digestiva alta para diagnóstico e terapia endoscópica se necessário.

Resposta: Alternativa D