Dica do autor: Vamos entender mais sobre sangramento uterino anormal e desvendar essa questão que poderia nos fornecer mais informação?

Como sabemos, o sangramento uterino anormal (SUA) é todo tipo de sangramento vaginal que foge ao padrão fisiológico dos ciclos menstruais (alteração na regularidade e/ou frequência e/ou duração e/ou fluxo menstrual). Suas causas são divididas segundo o famoso sistema PALM-COEIN, conforme a figura abaixo. O SUA pode ser agudo, definido como um episódio de sangramento uterino intenso que necessite de intervenção imediata, ou crônico, nos casos em que alterações no padrão de sangramento menstrual persistem por pelo menos seis meses.

O diagnóstico depende da anamnese e exame físico bem feitos, que guiam os exames laboratoriais e de imagem a ser solicitados. Geralmente a ultrassonografia transvaginal (USG-TV) é quase sempre o primeiro exame de imagem a ser solicitado, por sua capacidade de diagnosticar a maioria das causas estruturais, como os miomas, pólipos, adenomiose e espessamento endometrial. A partir da ultrassonografia pode-se avaliar a realização de histeroscopia se necessário.

Lembre-se que diante da suspeita de lesões focais deve-se complementar a investigação com histeroscopia e biópsia de endométrio. A biópsia endometrial pode ser indicada sem evidência de lesão estrutural e com espessamento de endométrio, especialmente nas obesas e com idade acima de 45 anos, ou na presença de fatores de risco para câncer de endométrio, além dos casos de SUA persistente, com falha terapêutica e dúvida diagnóstica.

Agora vamos tentar extrair algo do enunciado. Temos uma paciente (que não sabemos idade) que tinha fluxo normal (sem irregularidade menstrual relatada, sem sinais e sintomas de coagulopatia, sem indício de algum procedimento ou uso de medicação que possa causar SUA) e que passou a ter sangramento uterino anormal há 6 meses. Ou seja, algo aconteceu de lá pra cá e é algo que não é visível no USG. Como não temos pistas de nenhuma outra causa que justifique o sangramento uterino anormal, a primeira hipótese é de uma lesão focal/estrutural e por isso a conduta é a histeroscopia. 

Alternativa A: INCORRETA.  Não temos uma indicação precisa de realização de RNM de pelve nesse momento. Esse exame faria sentido se paciente estivesse realizando estadiamento de lesão maligna, preparo pré-operatório ou para melhor elucidação de alguma massa ou lesão mal caracterizada por USG, por exemplo. 

Alternativa B: INCORRETA. Os exames hormonais têm indicação de serem realizados se suspeita de causa hormonal, como por exemplo, a menopausa. Na suspeita de distúrbios ovulatórios (irregularidade menstrual), com ou sem outros sintomas associados, deve-se realizar a dosagem de prolactina e exames de função tiroidiana, para o diagnóstico diferencial das anovulações. Outras dosagens hormonais apenas se justificam em casos isolados

Alternativa C: CORRETA. Como discutimos, como no enunciado não há informação que nos faça pensar em causas sistêmicas, coagulopatias, ovulatórias e iatrogênicas, a principal hipótese é de uma lesão focal, ainda mais que a paciente possuía ciclos normais 6 meses antes da avaliação. Diante dessa suspeita, a conduta é a realização de histeroscopia diagnóstica e biópsia se necessário. 

Alternativa D: INCORRETA. Não temos por que realizar TC de pelve nesse momento, ainda mais que USG TV não mostrou nenhuma alteração. Assim, não esperamos nenhum achado adicional que a TC possa nos proporcionar nesse momento, sendo a melhor conduta a realização da histeroscopia para melhor avaliação da cavidade uterina. 

Alternativa E: INCORRETA. A ablação endometrial é uma opção terapêutica para mulheres com prole constituída em casos de refratariedade ao tratamento clínico. No entanto, nem sabemos a causa do nosso sangramento uterino anormal para dar a conduta. Além disso, ainda não tentamos tratamento clínico.

Resposta: Alternativa C.