Dica do autor: Tome muito cuidado com questões desse tipo! Elas podem te induzir ao erro nas provas! Preste atenção: temos uma adolescente que apresenta febre diária, dor de garganta e astenia/fadiga há cerca de 1 semana. O que você pensa logo de cara diante de um quadro clínico desse? Faringite estreptocócica! A mesma coisa que o médico do pronto-socorro pensou há 3 dias atrás, prescrevendo amoxicilina/clavulanato para o tratamento. Entretanto note que após o uso do antibiótico o paciente evoluiu com rash cutâneo macular no tronco e MMSS e discreto edema bipalpebral, além de evoluir com piora clínica nas últimas 36 horas, mantendo inclusive a hiperemia exsudativa em tonsilas palatinas, com linfonodos cervicais aumentados ao exame físico. Essa evolução deve te fazer pensar em mononucleose infecciosa, a síndrome clínica mais bem conhecida causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), e que se manifesta apenas quando a primo-infecção acontece em adolescentes e adultos jovens. Clinicamente se apresenta com um quadro de febre prolongada associada a dor de garganta, mialgia e fadiga (bem característica dessa infecção). Ao exame físico identificamos em geral hipertrofia de amigdalas com exsudato (que pode ser erroneamente diagnosticada como uma faringite estreptocócica, como é o caso) associada a linfadenopatia generalizada e esplenomegalia (em 50% casos). Em cerca de 10% dos casos pode haver também hepatomegalia. Na evolução normal da mononucleose não ocorre exantema, a não ser que o paciente seja exposto a derivados da penicilina, indicados pelo diagnóstico errôneo de faringite estreptocócica em decorrência do aspecto da orofaringe. Surge então um exantema maculopapular leve e pruriginoso resultado de uma hipersensibilidade transitória à penicilina que ocorre nesses pacientes. Ao invés de pensar em resistência bacteriana, a conduta nesse caso deve ser a suspensão da antibioticoterapia (já que se trata de uma infecção viral autolimitada) e a prescrição de analgesia.

Alternativa A: INCORRETA. A Doença de Kawasaki é uma vasculite sistêmica que afeta principalmente crianças menores de 5 anos. Apesar de também apresentar febre e rash cutâneo, a doença de Kawasaki tem outros critérios diagnósticos, como conjuntivite bilateral não purulenta e alterações nas extremidades, que não estão presentes neste caso.

Alternativa B: CORRETA. O quadro clínico, o aparecimento de rash após o uso de amoxicilina e os achados laboratoriais são altamente sugestivos de mononucleose infecciosa causada pelo Epstein-Barr. O tratamento neste caso envolve a suspensão do antibiótico e o manejo sintomático.

Alternativa C: INCORRETA. A escarlatina é causada pelo Streptococcus do grupo A e geralmente não apresenta atipia linfocítica. O rash da escarlatina é descrito como "pele de lixa" e é acompanhado de outros achados como a acentuação do exantema nas dobras (linhas de Pastia) e a clássica "língua de framboesa", que não são mencionados no caso.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o quadro seja sugestivo de mononucleose infecciosa, a continuação da amoxicilina + clavulanato é contraindicada já que essa é uma infecção viral e autolimitada.

Alternativa E: INCORRETA. Faringite estreptocócica é uma possibilidade em casos de dor de garganta e febre; no entanto, a faixa etária, a presença de atipia linfocítica e rash cutâneo após o uso de amoxicilina apontam mais para mononucleose infecciosa.

Resposta: Alternativa B.