Dica do autor: Estamos diante do quadro clássico de vaginose bacteriana: perda do epitélio protetor por lactobacilos e proliferação de anaeróbios (Gardnerella e outros), levando a corrimento homogêneo acinzentado, odor de “peixe” amplificado após a relação ou o teste do hidróxido de potássio, e pH vaginal alcalino (>4,5). O pulo do gato é saber reconhecer as características clínicas (critérios de Amsel) e distinguir da candidíase (corrimento espesso, prurido e pH normal) e da vaginite gonocócica/clamidiana (secreção purulenta e sinais inflamatórios). No manejo, há opções tópicas e orais eficazes: gel ou ovulação de metronidazol por via vaginal e metronidazol oral são terapias de primeira linha; clindamicina tópica também é alternativa. A escolha entre via local e sistêmica leva em conta tolerância, efeitos adversos, relação com álcool, gravidez e preferência do paciente — na prática, a via vaginal reduz efeitos sistêmicos e é extremamente eficaz para eliminar a sobrecrescimento anaeróbio local.

Alternativa A: INCORRETA. Fluconazol por via oral trata vulvovaginite candidiásica, que costuma apresentar corrimento branco, espesso, tipo “coalhada”, prurido intenso e pH vaginal normal. O quadro descrito (corrimento acinzentado, odor de peixe e pH alcalino) é típico de vaginose bacteriana, portanto fluconazol não é eficaz aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Metronidazol por via oral é, na verdade, uma opção válida e bastante utilizada (500 mg duas vezes ao dia por 7 dias) e tem alta eficácia. Porém, a questão pede a melhor conduta segundo o gabarito apresentado, que privilegia o tratamento tópico. Explique ao paciente que a via oral funciona bem, mas a via vaginal entrega o medicamento diretamente ao foco, com menos efeitos sistêmicos e menor chance de reações relacionadas ao álcool.

Alternativa C: INCORRETA. Ceftriaxona IM é indicada para infecção gonocócica. A gonorreia costuma dar secreção purulenta e exames específicos; o odor fétido e o pH alcalino com corrimento acinzentado são mais característicos de vaginose bacteriana. Portanto ceftriaxona não é a escolha adequada neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Azitromicina oral é usada para tratar clamídia (historicamente uma das opções) e algumas outras infecções, mas não é tratamento de escolha para vaginose bacteriana. O mecanismo da vaginose envolve alteração da microbiota e anaeróbios que respondem melhor a metronidazol ou clindamicina.

Alternativa E: CORRETA. Metronidazol por via vaginal (gel 0,75% por 5 dias ou formulação equivalente) trata diretamente a overgrowth anaeróbia, reduz efeitos sistêmicos e é uma opção de primeira linha. No fim das contas, para um quadro típico de vaginose bacteriana e sem contraindicações, a terapia tópica com metronidazol é uma escolha apropriada e segura.

Resposta: Alternativa E